https://nikahdikua.

com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. 1. Nama lengkap dan alias : SUWARDI

2. Bin : -

3. Nomor Induk Kependudukan : 3318140608610003

4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 06 Agustus 1961

5. Kewarganegaraan : Indonesia

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : Petani / Pekebun

8. Alamat : Jl. Sambirejo Rt.003/Rw.003 Desa Sambirejo

Kec.Tlogowungu Kab. Pati Prov. Jawa Tengah

B. 1. Nama lengkap dan alias : SUNARSIH

2. Binti : -

3. Nomor Induk Kependudukan : 3318147012660002

4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 30 Desember 1966

5. Kewarganegaraan : Indonesia

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

8. Alamat : Jl. Sambirejo Rt.003/Rw.003 Desa Sambirejo

Kec.Tlogowungu Kab. Pati Prov. Jawa Tengah

Adalah ayah dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : DWI AGUS PRASETYA

 2. Bin : SUWARDI

3. Nomor Induk Kependudukan : 3318142808920001

4. Tempat dan tanggal lahir : Pati, 28 Agustus 1992

5. Kewarganegaraan : Indonesia

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : BUMN

8. Alamat : Jl.Perintis RT.002/RW.002 Kel. Bumiwonorejo

Distrik Nabire Kab. Nabire

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1. Nama lengkap dan alias : ARIFA MITA AL FAJRI

2. Binti : TAJUWIT
 3. Nomor Induk Kependudukan : 9104016701970003

4. Tempat dan tanggal lahir : Nabire, 27 Januari 1997

5. Kewarganegaraan : Indonesia

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : CPNS

8. Alamat : Jl. Legare RT.017 / RW.003 Kel. Karang Tumaritis

Distrik Nabire Kab. Nabire Prov. Papua

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Nabire, 16 Maret 2022

Ayah Ibu
SUWARDI SUNARSIH
 SURAT PERNYATAAN PELEPASAN
SEBAGIAN TANAH HAK MILIK UNTUK KEPENTINGAN UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. a. Nama : SAHURI
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 01 Rw. 03 Kec.Tlogowungu - Pati
b. Nama : TITIS NURAENY PUTRI
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 01 Rw. 03 Kec. Tlogowungu - Pati
c. Nama : RUDI YULIANTO
Alamat : Perum Rendole Indah Blok G No.53 Rt. 06 Rw. 06
Ds. Muktiharjo Kec.Margorejo - Pati
d. Nama : NGATINI

e. Nama : SUNTAWI
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 01 Rw. 03 Kec. Tlogowungu - Pati
f. Nama : SUNARTO
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 01 Rw. 03 Kec. Tlogowungu - Pati
g. Nama : TUMINAH
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 01 Rw. 03 Kec. Tlogowungu - Pati
h. Nama : SUTRIMO
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 04 Rw. 03 Kec. Tlogowungu - Pati
i. Nama : IRIYANTO
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 01 Rw. 03 Kec. Tlogowungu - Pati
j. Nama : MUHAMMAD RIDWAN
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 02 Rw. 04 Kec. Tlogowungu - Pati
k. Nama : SAMINI
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 07 Rw. 02 Kec. Tlogowungu - Pati
l. Nama : AGUS SUPRIYANTO
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt. 07 Rw. 02 Kec. Tlogowungu - Pati
Selanjutnya kami semua disebut PIHAK PERTAMA

2. N a ma : IRIANA DWI NURANI

 J a b a tan : Kepala Desa Tlogorejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Tlogorejo.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Masing masing kedua belah pihak sepakat dan mengikat perjanjian atas tanah sebagai berikut :

1. Pihak Pertama telah menyerahkan sebidang tanah kepada Pemerintah Desa Tlogorejo dengan
panjang tanah 200 m x Lebar 3,6 m yang terletak di wilayah Rt. 01 Rw.03 Ds.Tlogorejo
Kec.Tlogowungu Pati.
2. Pihak Pertama mengaku bahwa tanah tersebut kami serahkan kepada warga sekitar dan dengan
disaksikan kepada Pihak Kedua ( Pemerintah Desa ) tanpa ada tuntutan / ganti rugi.
3. Pemerintah Desa Tlogorejo mengakui bahwa tanah tersebut telah diterima dari Pihak Pertama
digunakan untuk jalan umum di Desa Tlogorejo.
4. Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bahwa sejak dilaksanakan penyerahan tanah tersebut,
maka hak atas tanah dan segala tanaman yang ada diatasnya menjadi jalan umum.
Demikian Surat Pernyataan Tanah ini kami buat bersama dan ditanda tangani oleh masing masing
Pihak tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : Desa Tlogorejo

Pada Tanggal : 14 September 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Desa Tlogorejo,

1. SAHURI …………
2. NGATINI …………. IRIANA DWI NURANI
3. SUNTAWI …………
4. SUNARTO ………….
5. TUMINAH ………….
6. SUTRIMO ..…..........
7. SAMINI …………..
8. AGUS SUPRIYANTO …………
9. M. RIDWAN …………
10. IRIYANTO ..…………
11. RUDI YULIANTO …………
12. TITIS NURAENY ……………
Disaksikan Oleh :
Ketua Rt.01 Rw.03 Ds.Tlogorejo Ketua Rw.03 Ds.Tlogorejo

DARKASI TOTOK MUJIARTO

 Perangkat Desa Tlogorejo,

SUMIYATI

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUL MUCHOLIL
Tempat tgl Lahir : Pati, 01 Agustus 1986
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Ds. Guwo Rt. 03 Rw. 04 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
No. HP / Email : 08157668353
Sambernyowomaz@gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Perkenankanlah mengajukan perbaikan Akta Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah anak pasangan suami istri yang sudah cerai dengan bukti Akta Cerai
yang terlampir.
2. Bahwa Pemohon telah mempunyai Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati No. 731 / TP / 1998 tertanggal 1 Agustus
1986
3. Bahwa pada Akta Kelahiran Pemohon tersebut ada kesalahan penulisan nama Pemohon
dimana tertulis nama Pemohon adalah SAMSUL MUHCHOLIL
4. Bahwa dalam surat surat resmi Pemohon antara lain dalam KTP, Ijasah dan KK sudah tertulis
nama Pemohon yang benar adalah SYAMSUL MUCHOLIL
5. Bahwa Pemohon telah datang ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati
untuk memperbaiki nama Pemohon pada Akta Kelahiran pemohon akan tetapi disarankan
untuk mendapatkan penetapan dari Pengadilan Negeri dahulu .
6. Bahwa untuk itu Pemohon mengajukan permohonan ini di Pengadilan.
7. Bahwa Pemohon bersedia menanggung segala biaya yang timbul dalam perkara ini.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas mohon Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati berkenan
memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :
1. Mengabulkan Permohonan pemohon.
2. Memberikan ijin kepada pemohon untuk mengganti / merubah nama pemohon pada Kutipan
Akta Kelahiran Nomor : 731 / TP / 1998 tanggal 1 Agustus 1986 yang tertulis nama Pemohon
SAMSUL MUHCHOLIL menjadi SYAMSUL MUCHOLIL
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Pati segera setelah diperlihatkan Penetapan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap, untuk segera mencatatkan ke dalam register kependudukan yang sedang
berjalan dan selanjutnya memberikan catatan pinggir pada register Akta Kelahiran dan pada
Kutipan Akta Kelahiran nomor : 731 / TP / 1998 tanggal 1 Agustus 1986 atas nama :
SAMSUL MUHCHOLIL tersebut menurut aturan tentang pencatatan yang berlaku.
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon.

Hormat Saya,
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA
Alamat :

SURAT KETERANGAN
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BARU
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Menerangkan bahwa pembentukan kelompok wirausaha baru sebagai berikut :
Nama Kelompok :
Nama Ketua Kelompok :
Alamat Ketua Kelompok :
Nomor Hp Ketua Kelompok :
Adalah benar kelompok masyarakat yang belum pernah mendapatkan bantuan dari Pemerintah dan
terdampak Pademi Covid 19 sebagai salah satu syarat pengajuan untuk program penempatan dan
pemberdayaan tenaga kerja dan Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama
nama anggota kelompok terlampir.
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Tlogorejo, ………………..

Ketua Kelompok, Kepala Desa Guwo.

------------------------ ------------------------
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Tgl. Lahir/Umur :
Alamat : Ds. Tlogorejo Kec. Tlogowungu Kab. Pati

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA

Memberikan Kuasa kepada Suami Saya :

Nama :
Pekerjaan :
Umur :
Alamat : Ds. Tlogorejo

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan Kuasa kepada Suami saya yang bernama ( Penerima
Kuasa ) agar dapat melakukan pengambilan uang secara Tunai dengan jumlah sebesar Rp. 600.000,-
( Enam Ratus Ribu Rupiah ) pada Rekening Bank BKK Cabang Tlogowungu milik saya, dengan data-
data sebagai berikut :

No. Rekening :
Atas Nama :
Nama Bank : PD.BPR BKK PATI CABANG TLOGOWUNGU

Hal hal serta segala resiko yang mana disebabkan oleh surat kuasa ini akan menjadi tanggung jawab dari
pemberi kuasa sepenuhnya.
Demikian surat kuasa ini kami buat penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tlogorejo, 6 Oktober 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

 BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )
DESA LAHAR KECAMATAN TLOGOWUNGU KABUPATEN PATI

Nomor : 006/XI/BPD/2020 Lahar, 25 November 2020

Sifat : Penting Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Desa
Masa Jabatan Kepala Desa Tempat

Melaksanakan ketentuan Pasal 3 Peraturan Bupati Pati Nomor 52 Tahun 2019

Tentang Peraturan Pelaksanaan Perda Kabupaten Pati Nomor 11 Tahun 2014 tentang
Kepala Desa, dengan ini dapat kami sampaikan kepada Saudara hal- hal sebagai berikut :

1. Bahwa Purna Tugas Kepala Desa Lahar berdasarkan Keputusan Bupati Pati tahun
2015 akan berakhir tanggal 21 April 2021.
2. Adapun kewajiban yang harus dipenuhi Kepala Desa adalah segera menyampaikan
Laporan Penyelenggaraan Pemerintah Desa Akhir Masa Jabatan ( AMJ ) Kepada
Bupati melalui Camat secara tertulis paling lambat 5 ( lima ) bulan sebelum
berakhirnya masa jabatan.
3. Apabila Kepala Desa mencalonkan diri kembali maka wajib menyerahkan surat
keterangan, sudah membuat Laporan Akhir Masa Jabatan dari Bupati atau Pejabat
yang ditunjuk pada saat pendaftaran.

Demikan surat ini kami sampaikan. Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Badan Permusyawaratan Desa Lahar

Kecamatan Tlogowungu
Kabupaten Pati
Ketua,

-------------------------------

Tembusan :
1. Bupati Pati ;
2. Camat Tlogowungu ;
3. A r s i p __
__________________

Kelompok Tani Mandiri

Desa Guwo Kecamatan Tlogowungu

Perihal : Surat Kuasa

Lam : 2 Lembar

Dengan ini kami selaku seluruh Anggota Kelompok “ TANI MANDIRI “

Memberikan Kuasa Kepada :

Nama : 1. Ari Oktafia ( Selaku Ketua Kelompok )

2. Jumain ( Selaku Bendahara )

Untuk membuat, mengelola, membuka dan menutup Rekening data kepentingan kelompok.

Demikian surat Kuasa ini kami buat dengan persetujuan seluruh anggota kelompok kami.

Dengan ini kami lampirkan tanda tangan seluruh anggota kelompok Tani Mandiri

Guwo, 10 Oktober 2020

Ketua Kelompok

Ari Oktafia
 Susunan Kelompok Tani Mandiri
Desa Guwo Kecamatan Tlogowungu Kabupaten Pati

No. Pengurus Kelompok Tanda Tangan

1. Ari Oktafia 1. ………….

2. Jumain 2. …………

No. Nama Anggota Tanda - Tangan

1. Nur Chalim 1. ………….

2. Karmani 2. ……………
3. Puji Lestari 3. …………
4. Irma Yuliyatik 4. ……………
5. Parmisih 5. ………..
6. Abdul Jalil 6. …………….
7. Patmo 7. ……….
8. Nur Hasim 8. …………
9. Sarmi 9. ………..
10. Rusman 10. ……………
11. Paini 11. ……….
12. Ahmad sururi 12. ………….
13. Imam Suyudi 13. …………..
14. Samini 14. …………..
15. Warijan 15. …………..
16. Mustain 16. ………….
17. Kusnin Afriyanto 17. ………….
18. Sri Susanti 18. …………

Guwo, 18 September 2020

 Ketua Kelompok,

Ari Oktafia

SURAT KESEPAKATAN TENTANG HARTA BERSAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 20 November 1986
NIK : 3318142011850001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt.01 / Rw. 02 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Suami )
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 03 Juli 1993
NIK : 3318144307920003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt.01 / Rw. 02 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
Untuk Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Istri )
Bahwa pada hari Senin, tanggal 26 Oktober 2020 PIHAK I dengan PIHAK II bersepakat tentang
harta bersama yaitu :
1. Satu Unit mobil AVANZA K – 1903 – DG . Tahun 2009 No. Rangka MHFM1BA2JGK018347
No. Mesin DE08307 Dijual. Hasil penjualan tersebut dipergunakan untuk melunasi hutang yang
ada pada Bank BRI Unit Tlogorejo Sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah ) dan
membayar hutang lagi pada Toko Bahan Bangunan GM Abadi Tlogorejo Sebesar
Rp. …………………….. ( ) dan membayar hutang
lagi kepada Ibu. Rusmini sebesar Rp. 10.000.000,- ( Sepuluh juta Rupiah ) dan sisa dari
penjualan Mobil juga dibagi DUA SAMA RATA atau 50% - 50%.
2. Rumah Permanen yang terletak di Desa Tlogorejo Gang 5 Rt.01 Rw.03 Kec. Tlogowungu
Kab. Pati Luas : m² dengan batas batas :
U :
S :
B :
T :
Bahwa Sertifikat atas nama Rumah tersebut diatas dalam proses di Kantor BPN Pati. Bahwa rumah
tersebut diatas, Pihak I dan Pihak II menghibahkan kepada anaknya :
1. MUHAMMAD Bin Imam Muslih.
Pihak I dan Pihak II tidak bisa untuk memindah tangankan rumah tersebut diatas kepada siapapun dan
dalam bentuk apapun.
Demikian Surat kesepakatan harta bersama ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan /
tekanan dari siapapun.

Tlogorejo, 26 Oktober2020
PIHAK I PIHAK II

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SAKSI I : ………………

SAKSI II : ………………

KELOMPOK USAHA BERSAMA

TANI MANDIRI
Desa Guwo Rt.01 Rw.04 Kecamatan Tlogowungu Kab.Pati

Guwo, 6 Desember 2020

No : -

Kepada Yth.
PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk
Kantor Cabang P a t i
di- tempat

Up : Yth. Pemimpin Cabang

Perihal : Permohonan Penarikan Dana

Dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARI OKTOFIA JUMAIN

Jabatan : PKK KUB Tani Mandiri Bendahara KUB Tani Mandiri
No. SK Penunjukan : 04/XII/2020 04/XII/2020
No. KTP : 3318145210920003 3318141102650001

Bermaksud mengajukan permohonan penarikan dana dari Rekening Giro kami :

 Nomor Rekening : 11 29 662 178

 Nama Rekening : TKM TANI MANDIRI
 Sejumlah : Rp. 40.000,000,-
( Empat Puluh Juta Rupiah )
 Untuk dibayarkan : Tunai

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Penanggung Jawab Kegiatan PPK dan Bendahara

( ) ( ARI OKTOFIA ) ( JUMAIN )

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA TLOGOREJO
Alamat : Jalan Raya Pati - Tlogowungu Km.5 Kode Pos. 59161

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 518 / 1001/2020

Yang bertanda tangan di bawah :

N a m a : IRIANA DWI NURANI
NIP : -
Jabatan : Kepala Desa Tlogorejo

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

N a ma : NURUL KOMSAH
Tempat/Tgl.Lahir : Pati, 17 September 1990
NIK : 3318145702900002
Kewarganegaraan : Indonesia
A g a m aa : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Tlogorejo Rt.05 Rw.02 Kecamatan Tlogowungu Kabupaten Pati
Provinsi Jawa Tengah

Menerangkan bahwa orang tersebut diatas adalah benar benar mempunyai usaha Jualan Topi
guna untuk Pengajuan UMKM.
Demikian surat keterangan usaha ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tlogorejo, 10 Desember 2020

Mengetahui ;
Pemegang, Camat Tlogowungu Kepala Desa Tlogorejo,

NURUL KOMSAH ________________ ----------------------------

 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA GUWO

PEMERINTAH DESA GUWO

NOMOR :

TENTANG
PENGUKUHAN KELOMPOK TANI MANDIRI
DESA GUWO

Menimbang :
a. Bahwa berdasarkan musyawarah masyarakat desa Guwo tanggal 10 Oktober 2020 telah
terbentuk kelompok tani mandiri
b. Bahwa untuk mewujudkan poin a diatas perlu ditetapkan dengan surat keputusan
pemerintah desa Guwo

Mengingat :
1. Undang-Undang No 12 Tahun 1956 Tentang Pembentukan Daerah Otonomi Kabupaten
dalam Lingkungan Sumatra Tengah (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
No 25)
2. Undang-Undang No 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah
diubah dengan peraturan pemerintah pengganti Undang-Undang No 3 Tahun 2004
Tentang Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan dengan Undang-Undang No 8 Tahun
2005
3. Undang-Undang Republik Indonesia No 16 Tahun 2006 Tentang Sistem Penyuluhan
Pertanian Perikanan Kehutanan (SP3K) yang salah satu poinnya tentang kelembagaan
pertanian ditumbuh kembangkan dari, oleh, untuk pelaku utama (gapoktan, kelompok
tani, petani asosiasi, dan koperasi)
4. Keputusan Bupati Pati No 16 Tahun 2001 Tentang Penyerahan sebagian urusan
pemerintah kabupaten Pati kepada pemerintah desa Guwo
5. Keputusan Bupati Pati No 7 Tahun 2002 Tentang Petunjuk Teknik Pelaksanaan Urusan
yang diserahkan pemerintah kabupaten Pati kepada pemerintah desa Guwo

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Mengukuh nama-nama yang terlampir dalam keputusan ini sebagai anggota kelompok
Tani Mandiri
KESATU : Kepengurusan kelompok tani sebagaimana yang dimaksud pada diktum pertama dalam
 melaksanakan tugas, fungsi, dan wewenang hak dan kewajiban berpedoman pada
aturan-aturan yang telah disepakati

PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA PURWOSARI
Email dspurwosari@gmail.comPhone : (0295) 4101875
Jl. Pati – Gunung rowo Km. 0 7 Kode post : 59161

No. Kode Desa / Kelurahan

33 .18 .14 . 04

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 140/138/XII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : SUPRIYANTI
2. Tempat / Tgl Lahir : Pati, 29 – 10 - 1985
3. Kewrganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Tempat tinggal : Desa Purwosari RT. 02 RW. 01 Kec. Tlogowungu
Kabupaten Pati Profinsi Jawa Tengah
6. Surat bukti diri : NIK. No. 3318145002870005
7. Keperluan : Surat Keterangan Usaha (SHU)

8. Berlaku Mulai : 10 Desember 2020 s/d Seperlunya

9. Keterangan lain : Nama tersebut diatas benar - benar Penduduk
Desa Purwosari dan benar mempunyai usaha
Petani Ketela , Dagang Kapuk dan Dagang
Kambing

Demikianlah untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................

Pati, 10 Desember 2020

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Purwosari

SUPRIYANTI M . TEGUH
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN TLOGOWUNGU
DESA GUWO

…….., ………………….
No :
Lamp : *(copy KTP/SIM)

Kepada Yth.
PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
Kantor cabang ……………
di …………..

Up : Yth. Pemimpin Cabang

Perihal : Permohonan Penarikan Dana

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………..…….. ………………………
Jabatan : PPK ………………… Bendahara ……..……
No. SK Penunjukan : ……………………… ………………………
No. KTP / SIM : ……………………… ………………………

Bermaksud mengajukan permohonan penarikan dana dari rekening giro kami :

 Nomor rekening : ……………………….
 Nama rekening : ……………………….
 Sejumlah : Rp ……………………
(uraian nominal …………………………………………………….)
 Untuk dibayarkan : Tunai

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Penanggungjawab Kegiatan PPK dan Bendahara

( ) ( )( )

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. N a m a :
2. Tempat/ Tgl Lahir :
3. Kewarganegaraan/Agama :
4. Pekerjaan :
5. Tempat tinggal :
6. Surat bukti diri NIK :
7. Berlaku : 01 Januari 2021 s/d seperlunya
8. Keterangan lain-lain : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa ……………………
Dan benar menjadi Pangkalan Gas LPG 3 Kg
Dan juga mempunyai konsumen Pengecer sebagai berikut :

No. Nama Pengecer Alamat

Demikian surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala Desa ……………… Pemohon,

( ) ( )
SK Pengangkatan Pengurus Kelompok Tani

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PEMERINTAH DESA GUWO
NOMOR :
TANGGAL : 12 OKTOBER 2020

PENGUKUHAN KELOMPOK TANI MANDIRI

DESA GUWO

No Nama Jabatan
1. Ari Oktafia Ketua
2. Jumain Bendahara
3. Nur Chalim Sekretaris
4. Karmani Anggota
5. Puji Lestari Anggota
6. Irma Yuliyatik Anggota
7. Parmisih Anggota
8. Abdul Jalil Anggota
9. Patmo Anggota
10. Nur Hasim Anggota
11. Sarmi Anggota
12. Rusman Anggota
13. Paini Anggota
14. Ahmad Sururi Anggota
15. Imam Suyudi Anggota
16. Samini Anggota
17. Warijan Anggota
18. Mustain Anggota
19. Kusnin Afriyanto Anggota
20. Sri Susanti Anggota

Guwo, 12 Oktober 2020

Kepala Desa Guwo
 H. SULHAN

STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK TANI

DESA GUWO KECAMATAN TLOGOWUNGU KABUPATEN PATI

Ketua
Ari Oktafia

Sekretaris Bendahara
Nur Chalim Jumain

Anggota
1. Karmani
2. Puji Lestari
3. Irma Yuliyatik
4. Parmisih
5. Abdul Jalil
6. Patmo
7. Nur Hasim
8. Sarmi
9. Rusman
10. Paini
11. Ahmad Sururi
12. Imam Suyudi
13. Samini
14. Warijan
15. Mustain
16. Kusnin Afriyanto
17. Sri Susanti
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ………………tanggal ………………….. 2020 saya menyatakan tidak keberatan atas
pengangkatan orang tua asuh anak saya :

N a m a : DESY ROMANDANIA PUTRI ASILA

Tempat/tgl.Lahir : Pati, 9 Desember 2020

Kepada :

Nama : NGASINAH
Tempat/Tgl.Lahir : Pati, 18 Agustus 1976
Alamat : Ds. Metaraman Rt. 004 / Rw. 001 – Pati

Dan saya tidak akan menuntut saudara Ngasinah, apabila suatu hari terjadi hal – hal yang tidak
diinginkan dan saya tidak akan meminta kembali anak saya untuk saya asuh.
Apabila saya meminta atau menuntut anak saya kembali maka saya siap dituntut secara hukum.
Pernyataan ini saya buat tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Pati, …………………….. 2020

Di Saksikan : Yang membuat Pernyataan,

1. Kepala Desa Sambirejo

WILLA GATI

( …………………. )

2. ……………………….. ( )

3. ……………………….. ( )

4. ………………………. ( )

5. ………………………. ( )
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris dari JAMINI, DARSONO, SUKARJO
I. 1. Nama : SUTOMO binti JAMINI
Umur : 68 Th
II. 1. Nama : RUSDI Bin DARSONO
Umur : 57 th
2. Nama : SITI BAROKAH Bin DARSONO
Umur : 52 th
3. Nama : SUDIRO
Umur : 54 th
4. Nama : MIYATI
Umur : 49 th
5. Nama : WARSONO
Umur : 45 th
III. 1. Nama : SRI SUHARNI Bin SUKARJO
Umur : 49 th
2. Nama : HARWANTI Bin SUKARJO
Umur : 46 th
3. Nama : TEGUH SUDRAJAT Bin SUKARJO
Umur : 43 th

Bahwa kami tersebut diatas benar-benar ahli waris dari KARIM JOYO yang masih mempunyai tinggalan
tanah karas No : C. 892 Ps.26 D.I luas ± 560 m² di desa Tlogorejo Kec. Tlogowungu Kab. Pati. Kami
tersebut diatas telah musyawarah dan telah tercapai kata sepakat untuk membagi tanah tersebut diatas
masing-masing mendapat :
1. SUTOMO Bin JAMINI mendapat tanah seluas / ukuran : 140
2. RUSDI CS Bin DARSONO mendapat tanah seluas/ukuran : 210
3. TEGUH SUDRAJAT Bin SUKARJO mendapat tanah seluas/ukuran : 210
Demikian surat Pernyataan Pembagian Tanah ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun, selanjutnya dapat dipergunakan bilamana perlu.

Tlogorejo, 4 Januari 2021

Menyaksikan : Kami Tersebut diatas,

1. PAEMAN Ketua Rt ..……………… 1. SUTOMO …………..

2. KARNOTO …………….. 2. RUSDI ……………
3. WIJI SUSILO ……………… 3. SITI BAROKAH ……………
4. SUDIRO ……………
5. MIYATI
……………
Mengetahui : 6. WARSONO ……………
Kepala Desa Tlogorejo 7. SRI SUHARNI …………….
8. HARWANTI ……………
 9. TEGUH SUDRAJAT
…………….
---------------------------

SURAT PERJANJIAN SEWA / KONTRAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUYONO
Pekerjaan : Tani
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt.02 Rw.02 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
No. HP : --
Selanjutnya disebut Pihak Ke I ( PERTAMA )

Nama : LEGIMAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Tlogorejo Rt.05 Rw 02 Kec. Tlogowungu Kab. Pati
No. HP : 081 390 937 287
Yang selanjutnya disebut Pihak Ke II ( KEDUA )
Kami berdua membuat perjanjian sebagai berikut :
1. Saya Pihak 1 (Pertama) menyewakan teras yang terletak di Ds.Tlogorejo Rt. 02 / Rw.02,
Kec. Tlogowungu kab. Pati. Sebesar Rp.6.000.000 (Enam Juta Rupiah) selama 6 Tahun dari
tangal 17 November 2022 sampai dengan 17 November 2028.
2. Memang benar saya pihak II (dua) telah menyewa teras diatas dari Pihak I (Pertama) sesuai
dengan point no. 1 diatas.
3. Apabila kemudian hari diperlukan kesepakatan yang lebih rinci maka akan dibahas melalui
musyawarah bersama, untuk mencapai kata Mufakat, dan jika sengketa tidak terselesaikan maka
akan ditempuh jalur Hukum sesuai hukum yang berlaku di Indonesia.
Surat Perjanjian ini dibuat sebagai mana mestinya tanpa pengaruh dari pihak manapun, Perjanjian ini
dibuat rangkap 2 dan bermaterai cukup. Serta mempunyai kekuatan hukum serupa.

Pati, 17 November 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

SUYONO LEGIMAN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Alamat :
Anak ke :
2. Nama :
Alamat :
Anak ke :

Memberikan kuasa kepada yang tersebut di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Hubungan :

Untuk mengurus proses transaksi rek di Bank Jateng Cab Pati an ......................................dengan no
rek ....................................................
Segala sesuatu yang terjadi kelak dikemudian hari merupakan tanggung jawab kami dan bukan menjadi
tanggung jawab pihak Bank Jateng

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

1. 1.
Materai
10.000
2.
 Mengetahui Kepala Desa

( .......................................)