PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN KALDIAWIR
DESA KALIDAWIR
Jl. Mawar No 01 Telpon (0355) 591849 Kalidawir Tulungagung

SURAT KETERANGAN JANDA JANDA / DUDA

No Reg : 145/507/409.04/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SUGENG PURNOMO, ST. MMT.

2. Jabatan : Kepala Desa Kalidawir
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SUTASMI
2. Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 04-07-1958
3. Jabatan : Guru
4. Alamat : Dsn. Nganggrek Rt.02 Rw. 05 Ds/Kec. Kalidawir
Kab. Tulungagung

Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Kalidawir Kecamatan

Kalidawir Kabupaten Tulungagung dan menurut Kartu Keluarga yang ada :

a. Ia adalah Istri dari almarhum : Daryoto, S.Pd, semasa hidupnya menjabat sebagai Guru

SD Negeri Ranugedang II Kecamatan Tiris Kabupaten Probolinggo.

Yang telah meninggal dunia pada tanggal : 13 Oktober 2016 di Desa Wates Kecamatan

Wates Kabupaten Blitar.

b. Keluarga almarhum :
Benar terdiri dari 1 (satu ) orang istri dan 2 (dua ) orang anak
Nama : 1. SUTASMI Nikah tanggal 14-11-1983

2. FENI FITRI YULIANA Lahir tanggal 17-02-1985

3. SITI VATIMAH DWI R. Lahir tanggal 22-11-1988

c. Sejak meninggalnya almarhum : Daryoto, SP.d, tersebut diatas sampai sekarang Sdr.

Sutasmi tersebut benar tidak kawin lagi/tidak mempunyai suami lain.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya dan harap

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Doroampel, Mei 2017

Kepala Desa Doroampel
_____________________