SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum : HARJOSUPRAPTO (Alm) & RUKATI
(Alm), dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Sri Rahayu Yuliati
NIK : 3374014807480001
Alamat : Jl. Sadewa I No.51A Rt.003/Rw.004 Kel. Pendrikan Kidul Kec. Semarang Tengah.
2. Nama : …………………………….
NIK : …………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum Bapak
Harjosuprapto, Pada tanggal ………………… , telah meninggal dunia di *) Kelurahan Pendrikan Kidul,
RT. 003/RW 004, Kecamatan Semarang Tengah, yang disebabkan karena Sudah Tua, dari perkawinan
dengan istrinya /suaminya**) Almarhumah Ibu Rukati, yang juga telah meninggal dunia pada tanggal
………………… telah dikaruniai 3 (Tiga) orang anak yaitu :
No
. Nama Tgl Lahir Alamat
1 Alm. Bpk. Suharyono Perum Pabrik Gula Kriyan Kab. Sidoarjo Jawa Timur
Jl. Sadewa I No. 42 Rt.003/Rw.004 Kel. Pendrikan Kidul Kec.
2 Almh. Ibu Y. Roerini 05-06-1929
Semarang Tengah
Jl. Paus A5 RT 003/007 Kel. Rawamangun Kec. Pulogadung
3 Alm. Bpk. Soejoso 09 – 10 - 1934
Jakarta Timur

Bahwa anak tersebut diatas sudah meninggal dunia semua.

1. Bahwa dari Anak 1 (Pertama) Almarhum Bpk. Suharyono menikah dengan Almahrumah Ibu Sutanti
pada tanggal 04 – 09 - 1952, dan dikaruniai 6 orang anak yaitu :

No. Nama Tgl Lahir Alamat

Alm. Bpk. Hari Nakula Raya No. 68 RT 001/001 Kel. Pindirian Kidul Kec. Semarang
1 23 – 12 – 1952
Sutanto Tengah
Alm. Bpk. Hari Nakula Raya No. 68 RT 001/001 Kel. Pindirian Kidul Kec. Semarang
2 14 – 03 – 1954
Triyanto Tengah
Alm. Bpk. Hari
3 14 – 07 – 1956 Kp. Pilanglor Gubug RT 003/008 Kel. Gubug Kec. Gubug
Yulianto
Alm. Bpk. Urip Hari
4 15 – 11 - 1958 Surakarta
Mulyono
Perum Margahayu Jl. Rasamala II Blok C No. 956 RT 009/016 Kel.
5 Bapak Hari Yuliedi 29 – 07 - 1960
Margahayu Kec. Bekasi Timur
Bapak Hari Widodo
6 04 – 11 – 1961 Dk. Ngloji RT 001/004 Kel. Karanganyar Kec. Karanganyar
Adi

- Bahwa cucu tersebut angka 1 telah meninggal dunia di rumah tinggal RT 01/ RW 01 Kel. Pendrikan
Kidul Kec. Semarang Tengah pada tanggal 14 – 11 – 2008 dan ketika hidupnya tidak kawin/tidak
menikah.

- Bahwa cucu tersebut angka 2 telah meninggal dunia di Rumah tinggal RT …/ RW …., Kel.
………………., Kec. …………………….. pada tanggal ……………………………………………
dan ketika hidupnya kawin/menikah dengan …………………….dan dari perkawinan tersebut telah
dikaruniai 4 (Empat) orang anak, yaitu :

No. Nama Tgl Lahir Alamat

Bpk. Henky
1. 16 – 04 – 1981 Nakula Raya No. 43 RT 002/002 Kel. Pindrikan Kidul Kota Semarang
Haryanto Putra
Bpk. Dendy Harwanto Jl. Taman Beringin Mulia 13 RT 007/008 Kel. Tambakaji Kec.
2. 20 – 06 – 1983
Putra Ngaliyan
Bpk. Denny Harwanto Jl. Kemayoran Barat XIII RT 019/006 Kel. Kemayoran Kec.
3. 20 – 06 – 1983
Putra Kemayoran
Ibu Elvyra Hernawati Jl. Taman Beringin Mulia 13 RT 007/008 Kel. Tambakaji Kec.
4. 14 – 11 – 1998
Putri Ngaliyan
- Bahwa cucu tersebut angka 3 telah meninggal dunia alamat terakhir RT ……/RW ….., Kel.
……………………, Kec. …………………………. pada tanggal 23 – 04 – 1997 dan ketika hidupnya ketika
hidupnya kawin/menikah dengan Ibu Alfiyah dan dari perkawinan tersebut telah dikaruniai 2 (Dua) orang
anak, yaitu :

No. Nama Tgl Lahir Alamat

Bpk. Ariando Ofa
1. 30 – 06 – 1990 Kp. Pilanglor Gubug RT 003/008 Kel. Gubug Kec. Gubug
Putra Pradana
Ibu Titus Hafianti
2. 08 – 12 – 1993 Kp. Pilanglor Gubug RT 003/008 Kel. Gubug Kec. Gubug
Putri

- Bahwa cucu tersebut angka 4 telah meninggal dunia di rumah tinggal RT / RW Kel. ……….Kec.
…….pada tanggal 30 – 11 – 2022 dan ketika hidupnya tidak kawin/tidak menikah.

- Bahwa cucu tersebut angka 5 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 009/RW 016, Kel. Margahayu Kec.
Bekasi Timur.

- Bahwa cucu tersebut angka 6 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 001/RW 004, Kel. Karanganyar Kec.
Karanganyar.

2. Bahwa dari Anak 2 (Kedua) Almarhum Bpk. Atmoko menikah dengan Almarhumah Ibu Y.Roerini
pada tanggal 3 – 5 – 1949, dan dikaruniai 9 ( Sembilan ) orang anak Yaitu :

No. Nama Tgl Lahir Alamat

Bpk. C. Bambang Jl. Sadewa I No. 42 Rt.003/Rw.004 Kel. Pendrikan Kidul Kec.
1 01 – 03 – 1950
Sediatmoko Semarang Tengah
Ibu FC. Renny
2 20 – 12 – 1951 Srondol Asri J-1 RT 003/004 Kel. Srondol Kulon Kec. Banyumanik
Setiawati
Jl. Candi Berlian Selatan 122 Rt 004/009 Kel. Kalipancur Kec.
3 Ibu Aloysia Sri Hartati 23 – 03 – 1954
Ngaliyan
Alm. Bpk. Yohanes Jl. Sadewa I No. 42 Rt.003/Rw.004 Kel. Pendrikan Kidul Kec.
4 25 – 04 – 1957
Deddy Purwanto Semarang Tengah
Alm. Bpk. F. Ungki Jl. Sadewa I No. 42 Rt.003/Rw.004 Kel. Pendrikan Kidul Kec.
5 14 – 10 – 1959
Purdiatmoko Semarang Tengah
6 Bapak Haryono 14 – 03 – 1963 Jl. C Mutiara Raya No. 78 RT 003/009 Kel. Kalipancur Kec. Ngaliyan
7 Bapak A. Hardiono 29 – 08 – 1964 Jl. Lompo Batang No. 156 RT 005/002 Kel Kaliwiru Kec. Candisari
Ibu Maria Henny
8 05 – 05 - 1967 Jl. Pucang Peni I No. 11 RT 002/011 Kel. Batursari Kec. Mranggen
Suryandari
Ibu Lusiana Hanny Perum Puri Niten Asri No. 67 Kenayan RT 006/030 Kel.
9 05 – 05 - 1967
Wulandari Wedomartani Kec. Ngemplak

- Bahwa cucu tersebut angka 1 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 003/RW 004, Kel. Pendrikan Kidul Kec.
Semarang Tengah.

- Bahwa cucu tersebut angka 2 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 003/RW 004 Kel. Srondol Kulon Kec.
Banyumanik.

- Bahwa cucu tersebut angka 3 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 004/RW 009 Kel. Kalipancur Kec.
Ngaliyan.

- Bahwa cucu tersebut angka 4 telah meninggal dunia alamat terakhir RT ……/RW ….., Kel.
……………………, Kec. …………………………. pada tanggal dan ketika hidupnya
kawin/menikah dengan Ibu Anastasia Catur Pratiwi dan dari perkawinan tersebut telah dikaruniai 1 ( Satu )
orang anak, yaitu :

No. Nama Tgl Lahir Alamat

1 Irene Eka Putri 29 – 04 – 1988 Genuk Baru RT 007 /006 Kel. Tegalsari Kec. Candisari
- Bahwa cucu tersebut angka 5 telah meninggal dunia alamat terakhir RT 003/RW 004, Kel. Pendrikan
Kidul Kec. Semarang Tengah pada tanggal dan ketika hidupnya tidak kawin/tidak menikah.

- Bahwa cucu tersebut angka 6 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 004/RW 009 Kel. Kalipancur Kec.
Ngaliyan.

- Bahwa cucu tersebut angka 7 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 005/RW 002 Kel. Kaliwiru Kec.
Candisari.

- Bahwa cucu tersebut angka 8 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 002/RW 011 Kel. Batursari Kec.
Mranggen.

- Bahwa cucu tersebut angka 9 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 006/RW 030 Kel. Wedomartani Kec.
Ngemplak.

3. Bahwa dari Anak 3 (Ketiga)Almarhum Bpk. Soejoso menikah dengan Ibu Nani Suharsini pada
tanggal 27 – 10 – 1963 dan dikaruniai 2 orang anak (dari ketiga anak dan mantu tersebut yang masih hidup
adalah Ibu Nani Suharsini ).

No. Nama Tgl Lahir Alamat

Jl. Paus Dalam No.A5 RT 003/007 Kel. Rawamangun Kec.
1 Ibu Tjandra Surjhanti 02 – 11 – 1964
Pulogadung Jakarta Timur
Jl. Paus Dalam No.A5 RT 003/007 Kel. Rawamangun Kec.
2 Ibu Wulan Surjandari 25 – 09 - 1968
Pulogadung Jakarta Timur

- Bahwa cucu tersebut angka 1 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 003/RW 007 Kel. Rawamangun Kec.
Pulogadung Jakarta Timur.

- Bahwa cucu tersebut angka 2 Masih Hidup di Rumah tinggal RT 003/RW 007 Kel. Rawamangun Kec.
Pulogadung Jakarta Timur.

Demikian kami ke 3 (tiga) orang anak, 17 (Tujuh belas) orang cucu, dari anak ke-1 (satu), 6 (enam) orang
cucu, dari anak ke-2 (dua) lahir 9 (Sembilan) orang cucu, dari anak ke-3 (Tiga) lahir 2 (Dua) orang cucu dan
6 (Enam) orang cicit dari anak ke-3 tersebut di atas merupakan BENAR ahli waris dari
HARJOSUPRAPTO (Alm) & RUKATI (Alm), dan selain dari pada tersebut di atas tidak ada lagi ahli
waris lainnya serta segala akibat yang timbul atas penerbitan Surat Pernyataan Waris ini menjadi tanggung
jawab para Ahli Waris sepenuhnya dengan membebaskan pihak pemerintah keluarahan maupun kecamatan
dari segala tuntutan.
 Semarang,
Para ahli waris tersebut :

1. Cucu Ke-1 : Alm. Bpk. Hari Sutanto ( 1 ) …………………

2. Cucu Ke-2 : Alm. Bpk. Hari Triyanto ( 2 ) ……………….
3. Cucu Ke-3 : Alm. Bpk. Hari Yulianto ( 3 )………………….
4. Cucu Ke-4 : Alm. Bpk. Urip Hari Mulyono ( 4 ) …………….....…
5. Cucu Ke-5 : Bapak Hari Yuliedi ( 5 ) ………………....…
6. Cucu Ke-6 : Bapak Hari Widodo Adi ( 6 ) ……………….…
7. Cucu Ke-7 : Bpk. C. Bambang Sediatmoko ( 7 ) ……………….…
8. Cucu Ke-8 : Ibu FC. Renny Setiawati ( 8 ) ……………….…
9. Cucu Ke-9 : Ibu Aloysia Sri Hartati ( 9) ………………………..
10. Cucu Ke-10 : Alm. Bpk. Deddy Purwanto ( 10 )……………………
11. Cucu Ke-11 : Alm. Bpk. Purdiatmoko ( 11 )………………………….
12. Cucu Ke-12 : Bapak Haryono ( 12 ) ……………………
13. Cucu Ke-13 : Bapak A. Hardiono ( 13 ) ……………………………
14. Cucu Ke-14 : Ibu Maria Henny Suryandari ( 14 ) …………………….
15. Cucu Ke-15 : Ibu Lusiana Hanny Wulandari ( 15 )…………………………….
16. Cucu Ke-16 : Ibu Tjandra Surjhanti ( 16 )………………………
17. Cucu Ke-17 : Ibu Wulan Surjandari ( 17 )……………………………..

9. Cicit dari anak ke-2 : 1. ( 1 ) …………………

2. ( 2 ) ………………....
3. ( 3 ) ……………….
4. ( 4 ) ………………....

10. Cicit dari Anak ke-3 : 1. ( 1 ) …………………

2. (2)………………….
Saksi –saksi,

( …………………………………….) ( …………………………………..)

Nomor : ……………………………. Nomor : …………………………….

Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Semarang Tengah Lurah Pendrikan Kidul

(…………………………..) (…………………..)
Pembina Tk. I Penata Tk I
NIP. NIP.