SURAT PERMOHONAN BATAL

Perihal : Permohonan Batal Haji

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Subang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : NINING DINARNINGSIH
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 – 07 - 1952
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang

Adalah ahli waris dari almarhum:

Nama : ENDI SUMARTO
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 09 – 08 - 1951
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Nomor PORSI : 1000665811
Nomor SPPH : 10150191

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan BPIH karena alasan meninggal dunia.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, adapun hal-hal yang berkaitan dengan
persyaratan administrasi dalam permohonan pembatalan ini terlampir.

Tanggulun Barat, 12 Maret 2018

Hormat saya,

NINING DINARNINGSIH
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : NINING DINARNINGSIH
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 – 07 - 1952
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang

Adalah ahli waris dari almarhum:

Nama : ENDI SUMARTO
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 09 – 08 - 1951
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Nomor PORSI : 1000665811
Nomor SPPH : 10150191

Dengan ini menyatakan untuk membatalkan keberangkatan Haji Suami saya karena
alasan meninggal dunia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari manapun juga. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tanggulun Barat, 12 Maret 2018

Hormat saya,

NINING DINARNINGSIH
 SURAT KUASA AHLI WARIS

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

1. Nama : DEDE EFENDI

No. KTP : 3215291409740003
Temp/Tgl Lahir : Marabahan, 14 – 09 - 1974
Alamat : Dusun Karajan RT.001/RW.001 Desa Mekarjaya
Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status : Anak Kandung Pertama

2. Nama : EUIS SURYANI

No. KTP : 3215296901760002
Temp/Tgl Lahir : Marabahan, 29- 01 - 1976
Alamat : Dusun Cilalung RT/RW : 013/007 Desa Mekarjaya
Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status : Anak Kandung Kedua
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa.

Dengan ini Pemberi Kuasa memberi Kuasa Kepada :

Nama : NINING DINARNINGSIH
No. KTP : 3212015207520001
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 – 07 - 1952
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang

Untuk menutup tabungan haji, menandatangani Slip penarikan dan

menerima uang tabungan atas nama Almarhum Bapak ENDI SUMARTO
dengan nomor Rekening 0123-01-005353-51-5 dari Bank BRI Kantor Cabang
Subang, sebesar Rp. 25.000.000,- ( dua puluh lima juta rupiah ) dengan
diterimanya uang tersebut oleh Penerima kuasa, maka Penerima kuasa
menyatakan telah menerima uang dimaksud dengan baik dan jumlah yang benar
dari Bank BRI Kantor Cabang Subang.

surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dipergunakan seperlunya.

Tanggulun Barat, 12 Maret 2018

Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

1. DEDE EFENDI 1. ..............................

NINING DINARNINGSIH 2. EUIS SURYANI 2. ..............................

Camat KaliJati Kepala Desa Tanggulun Barat

.................................... ....................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris yang sah
Almarhum ENDI SUMARTO yang meninggal pada hari Selasa, Tanggal 09
Januari 2018.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami
dengan almarhum adalah sebagai berikut :

1. Nama : NINING DINARNINGSIH

No. KTP : 3212015207520001
Tempat/Tgl lahir : Indramayu, 12 – 07 - 1952
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang
Status : Istri

2. Nama : DEDE EFENDI

No. KTP : 3215291409740003
Temp/Tgl Lahir : Marabahan, 14 – 09 - 1974
Alamat : Dusun Karajan RT.001/RW.001 Desa Mekarjaya
Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status : Anak Kandung Pertama

3. Nama : EUIS SURYANI

No. KTP : 3215296901760002
Temp/Tgl Lahir : Marabahan, 29- 01 - 1976
Alamat : Dusun Cilalung RT/RW : 013/007 Desa Mekarjaya
Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang
Status : Anak Kandung Kedua
 Surat keterangan Ahli Waris ini kami buat untuk mencairkan Uang Tabungan
Haji atas nama Almarhum Bapak ENDI SUMARTO dengan nomor Rekening
0123-01-005353-51-5 dari Bank BRI Kantor Cabang Subang,

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya,
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggulun Barat, 12 Maret 2018

Para Ahli Waris
1. NINING DINARNINGSIH 1. ..............................

2. DEDE EFENDI 2. ..............................

3. EUIS SURYANI 3. ..............................

Camat KaliJati Kepala Desa Tanggulun Barat

.................................... ....................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN KALIJATI
KANTOR KEPALA DESA TANGGULUN BARAT
Jln. Cirateunn Timur No.43 Kecamatan Kalijati Kode Pos 41271

SURAT KEMATIAN
Nomor : ..........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Tanggulun Barat Kecamatan Kalijati
Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ENDI SUMARTO

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 09 – 08 - 1951
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Kp. Krajan RT.003 RW.001 Desa Tanggulun Barat
Kecamatan Kalijati Kabupaten Subang

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 09 Januari 2018
Disebabkan : Sakit
Di : Rumah

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Tanggulun Barat, 12 Maret 2018

Kepala Desa Tanggulun Barat

(.............................................)