PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 26 Telepon : (0282) 534078 Faksimile (0282) 535950
E-mail : dinkescilacap@yahoo.com
CILACAP Kode Pos :53223

Lembar Ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

2. Nama/NIP Pegawai yang :
melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan :
b. Jabatan/ Instansi :
c. Tingkat Biaya Perjalanan :
Dinas
4. Maksud perjalanan dinas : Monitoring dan Evaluasi Program BOK Tahun 2017

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat : Cilacap
b. Tempat Tujuan : Puskesmas
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat :
c. Tanggal Harus Kembali :
8. Pengikut :
Pangkat/Gol.Ruang/
Nama/ NIP Tgl. Lahir Ket
Jabatan
1. :

2. :

3. :

9. Pembebanan Anggaran : APBD Kabupaten Tahun 2017

a. SKPD/ Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
b. Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.16.51.5 2 2 15 01
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di CILACAP
Tanggal

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP

dr. MARWOTO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610307 198803 1 005

I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten

(Tempat Kedudukan) Cilacap
Ke : UPT Puskesmas
 Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP

dr. MARWOTO, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19610307 198803 1 005
II. Tiba di : UPT Puskesmas Berangkat dari : UPT Puskesmas

Pada Tanggal : Ke : Cilacap

Pada Tanggal :

............................................................ ..............................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................................ ..............................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................................ ..............................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Cilacap Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP KABUPATEN CILACAP

dr. MARWOTO, M.Si dr. MARWOTO, M.Si

Pembina Tingkat I Pembina Tingkat I
NIP. 19610307 198803 1 005 NIP. 19610307 198803 1 005
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
 DINAS KESEHATAN
Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 26 Telepon : (0282) 534078 Faksimile (0282) 535950
E-mail : dinkescilacap@yahoo.com
CILACAP Kode Pos :53223

Lembar Ke :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah : Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

2. Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3. d. Pangkat dan Golongan
e. Jabatan/ Instansi
f. Tingkat Biaya Perjalanan
Dinas
4. Maksud perjalanan dinas
: Citra Monica F.P, SE
NIP. -
: Karyawan Honorer
: Pelaksana Sub Bag. Perencanaan
:
: Konsultasi Kegiatan BOK Tahun 2017

5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat : Cilacap
b. Tempat Tujuan : Kantor Perwakilan BPKP DI Yogyakarta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat : 20 Juli 2017
c. Tanggal Harus Kembali : 20 Juli 2017
8. Pengikut :
Pangkat/Gol.Ruang/
Nama/ NIP Tgl. Lahir Ket
Jabatan
1. :

2. :

3. :

9. Pembebanan Anggaran APBD Kabupaten Tahun 2017

a. SKPD/ Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap
b. Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.16.51.5 2 2 15 01
10. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di CILACAP
Tanggal 20 Juli 2017

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP
SEKRETARIS

Drs. NUR HIDAYAT

Pembina Tingkat I
NIP. 19610514 198603 1 009

I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kabupaten

(Tempat Kedudukan) Cilacap
Ke : Kantor Perwakilan BPKP DI
Yogyakarta
 Pada Tanggal : 20 Juli 2017

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP
SEKRETARIS

Drs. NUR HIDAYAT

Pembina Tk. I
NIP. 19610514 198603 1 009
II. Tiba di : Kantor Perwakilan BPKP DI Berangkat dari : Kantor Perwakilan BPKP DI
Yogyakarta Yogyakarta
Pada Tanggal : 20 Juli 2017 Ke : Cilacap
Pada Tanggal : 20 Juli 2017

............................................................ ..............................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................................ ..............................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

............................................................ ..............................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab.Cilacap Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kedudukan) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada Tanggal : 20 Juli 2017 singkatnya.

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN CILACAP KABUPATEN CILACAP
SEKRETARIS SEKRETARIS

Drs. NUR HIDAYAT Drs. NUR HIDAYAT

Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP. 19610514 198603 1 009 NIP. 19610514 198603 1 009
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.