SURAT PERNYATAAN SAKSI GURU

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : .........................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................
NIP : .........................................
Unit Kerja : SD Negeri ............................
Pekerjaan : PNS
No.Tlp / HP : .........................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : .........................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................
Lulusan sekolah : .........................................
Nomor Ijazah :
Pekerjaan : .........................................
No Tlp / HP : .........................................

Adalah lulusan pada sekolah SD Negeri .........................................i tahun ..........................................

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara hukum.

Tasikmalaya, .........................................
Yang Membuat Pernyataan

MATERAI 10.000

.........................................