FAKTA INTEGRITAS ORANG TUA/WALI MURID

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

 
Saya bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
Menyatakan bahwa anak saya :
Nama : ............................................................................................
Kelas : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
: ............................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan siswa-siswi yang tersebut namanya diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka
Tahun Pelajaran 2021/2022 di Masa PPKM
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa-siswi tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan (menggunakan masker, face shield, jaga jarak dan membawa hand sanitizer) dalam
pelaksanan Proses Belajar tatap Muka Tahun Pelajaran 2021/2022 di Masa PPKM.
3. Siswa-siswi tersebut diatas mengikuti proses belajar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan sekolah.
4. Jika peserta didik sakit Ketika berada di sekolah maka orang tua bersedia menjemput secepatnya dari
sekolah
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang ditetapkan
oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.
 
                                                                                            Jakarta, ............................. 2021
  Yang membuat pernyataan
                                                                                                 Orang Tua/Wali Murid

 
 
                                                                                                 (......................................................)