SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................
Pekerjaan :......................................
No HP :......................................
Alamat : .................................................................
...............................................................................
.
Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama :....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kelas. :..................................
Sekolah : SMPN 29 Tangerang
No HP :...................................
Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas
Mengizinkan/Tidak mengizinkan anak kami untuk divaksin Covid 19.
Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
yang penuh.
Tangerang, . . . . . . , Juli 2021

Orang Tua/ Wali Siswa

(.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

Keterangan
Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :
.............................................................................
.............................................................................