SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSEDIA

DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :......................................

TTL/Umur :......................................

Pekerjaan :......................................

Agama :......................................

No HP :......................................

Alamat : ...........................................................

......................................................................... ...

Bahwa selaku orang tua/wali sisswa :

Nama :................................... .

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Kelas. Jurusan :......./...........................

No HP :.................................. .

Hubungan keluarga dengan Siswa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut tidak mengizinkan
anak saya untuk divaksin covid 19 dengan alasan:

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
............................................................................................................dan akan bukti surat keterangan dari
yang berwenang jika ada.

Demikian surat pernyataan ini , saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Balikpapan , . . . . . . . . . . , 2021 Orang Tua/

Wali Siswa

Materai
10.000

(.......................................)

Keterangan

Wajib melampirkan bukti surat keterangan dari yang berwenang jika ada