SURAT PERSETUJUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Kelas/Semester : ............./......................................................................
NIM : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Telah memahami bahwa kegiatan Praktik Klinik Keperawatan (PKK) dilaksanakan pada
masa Pandemi Covid-19. Oleh karena itu saya siap dan bersedia menerima segala akibat yang
mungkin timbul karena kegiatan tersebut sebagai resiko pembelajaran di masa pandemi covid
19 tanpa menyalahkan pihak penyelenggara ataupun institusi yang terlibat dalam kegiatan
tersebut, serta tidak akan menuntut secara hukum atau membuat delik aduan jika dikemudian
hari terdapat akibat ataupun dampak terhadap diri saya secara pribadi maupun kelompok.

Setelah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya : Bersedia / Tidak bersedia)*
Untuk mengikuti kegiatan pembelajaran dalam bentuk Praktik Klinik Keperawatan Anak –
Maternitas – KMB & KGD yang akan dilaksanakan : 1 Juni – 25 Juli 2022 di Rumah Sakit
Umum Daerah Ahmad Yani Metro dan Rumah Sakit Muhammadiyah Metro Lampung,
sesuai dengan Kalender Akademik Proram Studi Diploma Tiga Keperawatan Fakultas
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun agar dapat digunakan sebagaimana mestinya . .

Pringsewu,……………..2022
Yang memberikan pernyataan Saksi/Panitia Kegiatan

(.................................................) (..........................................)
)*coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANGTUA/WALI
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pendidikan terakhir : ....................................................................................
Pekerjaan/ no telepon : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Hubungan dengan :
Mahasiswa ....................................................................................
Menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memberikan izin /tidak memberikan
izin)* kepada anak saya :
Nama : ....................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................
Semester : .........................
Tingkat/Kelas : ............/............
NIM : ..........................

Menyatakan bahwa anak kami tidak pernah berpergian ke luar Provinsi Lampung di masa
Pandemic dan bersedia mengikuti kegiatan pembelajaran dalam bentuk Praktik Klinik
Keperawatan Anak – Maternitas – KMB & KGD yang akan dilaksanakan : 1 Juni – 25 Juli
2022 di Rumah Sakit Umum Daerah Ahmad Yani Metro dan Rumah Sakit Muhammadiyah
mEtro Lampung, sesuai dengan Kalender Akademik Proram Studi Diploma Tiga
Keperawatan Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya .
……………………..2022
Orang Tua,

(Bermaterai 10.000)

(…………………………..…..)

*coret yang tidak perlu