KOP KLINIK

SURAT KETERANGAN AKTIF PELAYANAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir :.....................................................................
Ruangan/Unit :.....................................................................
Komisariat PPNI :.....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan, pada
tahun ..................

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Belitang,.......................................
Kepala Pelayanan Medis

(.................................................)
NIK:
 KOP KLINIK

SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .....................................................................

Menerangkan bahwa:
Nama : .....................................................................
NIRA : .....................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................................
Ruangan/Unit : .....................................................................
Komisariat PPNI : .....................................................................

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai Pengelola Pelayanan

Keperawatan (Ketua Tim, Kepala Ruangan, Komite Keperawatan, Kepala Puskesmas,
Kepala Seksi, Kepala Bidang, dll), pada tahun ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Kota, Tanggal/ bulan/ tahun

Kepala Puskesmas/Kepala Seksi/Kepala Bidang/Direktur*

(...............................................)
NIP/NIRA: