Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lembar Persetujuan

    Diunggah oleh

    dinda
    40 tayangan1 halaman
    Lembar persetujuan ini berisi pernyataan seseorang yang setuju untuk menerima tindakan medis tertentu atas identitas pasien tertentu. Dokumen ini juga menyatakan persetujuan untuk rawat inap dengan menggunakan fasilitas pembiayaan KIS atau umum, serta menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam dokumen ini benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

    Deskripsi Asli:

    CONTOH INFORM CONSENT

    Judul Asli

    LEMBAR PERSETUJUAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Lembar persetujuan ini berisi pernyataan seseorang yang setuju untuk menerima tindakan medis tertentu atas identitas pasien tertentu. Dokumen ini juga menyatakan persetujuan untuk rawat inap dengan menggunakan fasilitas pembiayaan KIS atau umum, serta menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam dokumen ini benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    40 tayangan1 halaman

    Lembar Persetujuan

    Diunggah oleh

    dinda
    Lembar persetujuan ini berisi pernyataan seseorang yang setuju untuk menerima tindakan medis tertentu atas identitas pasien tertentu. Dokumen ini juga menyatakan persetujuan untuk rawat inap dengan menggunakan fasilitas pembiayaan KIS atau umum, serta menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam dokumen ini benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    LEMBAR PERSETUJUAN

    Saya yang bertanda tangan diawah ini :

    Nama............................................................................................................................L / P
    Umur / Tanggal Lahir: ...................................... th/ ..........................................................
    Alamat : .......................................................................................................
    .......................................................................................................
    Telp / No Hp : .......................................................................................................
    Hubungan keluarga : .......................................................................................................
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

    PERSETUJUAN
    Untuk dilakukan tindakan medis berupa .................................................................................
    dengan identitas pasien sebagai berikut :

    Nama............................................................................................................................L / P
    Umur / Tanggal Lahir: ...................................... th/ ..........................................................
    Alamat : .......................................................................................................
    .......................................................................................................
    NIK : .......................................................................................................

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah S E T U J U untuk dilakukan rawat inap
    untuk fasilitas pembiayaan kami menggunakan :
    1. KIS ( PBI / Non PBI) .....................................................
    2. UMUM

    Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat kami pertanggung
    jawabkan.

    Petugas pemberi informasi, Yang membuat pernyataan,

    ............................................. .............................................

    Anda mungkin juga menyukai