SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA

PENGOBATAN OPERASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Keluarga Pasien : ........................................................................................................

Nama Pasien : ........................................................................................................

Umur : ........................................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................................

Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................

Sehubungan dengan Penyakit yang dirasakan, bahwa sebagai upaya penyembuhan Saya
akan melaksanakan pengobatan di RS. Al - Arif.

Dengan menyatakan hal - hal sebagai berikut :

1. Saya telah Memahami dan Menyepakati seluruh Informasi pelayanan yang

disampaikan oleh pihak Rumah Sakit.

2. Bersedia melakukan Tindakan Medis / Operasi ...............................................................

3. Bersedia membayar Seluruh Biaya Perawatan, Pengobatan, dan Tindakan dengan

perkiraan biaya sebesar Rp. ...............................................................................................

4. Jika terjadi sesuatu hal, Saya tidak akan melakukan pengaduan maupun tuntutan

apapun dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab Saya pribadi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Ciamis, ....................................

Pihak RS. Al - Arif, Yang Membuat Pernyataan,

................................................ ................................................