PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANCA
Jl. Panca Rt 03 Rw 04 Desa Nagrak Kecamatan Pacet Kode Pos 40385
e-mail : pkmpanca_bandungkab@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Maulfi Kholis
Alamat : Puskesmas Panca
Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini :
Nama : Kaniya Putri Pardiyanti
Tempat/tanggal lahir : Bandung, 02 Maret 2019
Umur : 2 Bulan
Alamat : Kp. Cibunar Rt.001 Rw.006 Desa Pangguh
Kec. Ibun Kab. Bandung
Telp. : 087774989346
Diagnosa : Sehat
Tanggal/flight berangkat : Sabtu, 4 Mei 2019

Yang memerlukan pengangkutan udara dari Jakarta ke Belitung.

a. Tidak menderita penyakit menular atau gila.
b. Dapat menempuh perjalanan, dengan pesawat udara tanpa mengganggu
kondisi pasien.
c. Tidak mempunyai gejala-gejala yang dapat mengganggu penumpang lain.
d. Tidak dapat duduk/dapat duduk selama melakukan perjalanan dengan
pesawat udara.
e. Semua kebutuhan yang berkaitan dengan perawatan kesehatan
disiapkan/disediakan oleh pasien.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, terima kasih.
Bandung, 2 Mei 2019

(dr.Maufi Kholis)