SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMATUHI KETENTUAN PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

: ........................................................

Jabatan

: ........................................................

Nama FKTP

: ........................................................

Jenis

: Puskesmas/Klinik Pratama/Praktek Perorangan/Balai

Pengobatan/Rumah Sakit*
Menyatakan bersedia

1. Mematuhi peraturan perundangan yang

berlaku.
2. Memberikan kemudahan akses rekam medis.
3. Mengusahakan Dokter Pengganti bila berhalangan
Praktek
4. Memenuhi Jam Praktek
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.....................................................2016
Yang membuat pernyataan
METERAI
6000

_____________________________
Keterangan :
* Coret yang tidak perlu