PERIANJIAN KERIASAMA ANTARA

I
fu CHRI$TINA MARIA ADEN, MPH, AAT
DENGAN
APOTEK "CEMPAKA" PALANGKA RAYA
TENTAI.IG

PELAYANAN OBAT BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATANNASIONAL (JKN)

No. -ry( A-s[eatb

No.

Pada hari Jumat , tanggal Dua Pulutr Tiga bulan Desember tatrun dua ribu enam belas, di
Palangka Ray4 para pttxak yeng bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. Chriitina Maria Aden, MPH, AAK, selaku Dokter Praktik Perorangan (DPP)
q* benniua dengur Badan Penyelenggara Janrinen Sosid Kcsehatan (BPJS Kesehaten),
berpraktik di Jalan Cempaka Ruko nomor 8 (Pertigaan Jalan Anggrek) Palangka Raya,

yang bertindak untuk dan atas nama sendiri selaqiutnya disebut PIHAKPERTAMA
2. Drs. Yohanes fbus, selaku Pemilik Sarana Apotek CPSA) Apotek Cempaka Palangka
Ray4 Nomor SIA: 440/033/JSK-SWIX/2-2015 beralamat di Jalan Cempaka Ruko
nomor 8 (Pertigaan Jalan Anggrek) Palangka Raya, bertindak untuk dan atas nama
Apotek Cempaka Palangka Raya-selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut Para Pihak
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :

- Pihak Pertama adalatr Dokter Umum yang meiakukan kegiatan pelayanan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertanra €KTP) ba$ pcserta Jaminan Kesehatan Nasisnal
4
.i
(selanjutnya disebut JKN) PalangC<a Raya yang terdaftar sebagai kepesertaan pada pihak
',J
I
Pertama
- Pihak Kedua adalatr Apotek Swasta yang bergerak dalam bidang pelayanan farmasi
- Para Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pelayanan farmasi bagi
peserta JKN yang terdaftarkepesertaannya pada pihak pertama

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka para pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
 Pasal I e

MAKSTID
pihak pertama akan mengirimkan pasien peserta JKN yang terdaftar kepesertaannya pada Pihak

Pertama kepada Pihak Kedga untuk pelayanan farmasi, sesuai dengan resep yang dikeluarkan
Pihak Pertama yang termasuk dalam formularium JKN.

Pasal 2

TARIF OBAT
Tarif obat yang termasuk dalam formularium JKN diberlakukan pada pelayanan obat bagi peserta
JKN yang kepesertaan terdaftar pu* PjlS t-,..TTu disesuaikan dengan harga pokok tanpa
kenaikan harga

Pasal 3
t" PEMBAYARAN
1. Pihak Kedua akan membuat dan rnengirimkan tsshan kepada Pihak Pertarna seeaftl
kumulatif berdasarkan jumlah danjenis item obat yeng termasuk dalam formularium JKN
seswd yang direseBkan Pihak Pertama salama I (satu) bulan

2. Pihak Kedua akan melakr.rkan tagihan selambat-lambatnya I (satu) bulan setelah surat
tagihan diterima oleh Pihak Pertama dan akan dibayarkan secara tunai atau ditansfer ke
rekening Pihak Kedua dengan reliening sebagai berikut :

Drs. Yohanes lbus

Bank Mandiri KCP Pasar Kahayan Palangka Raya
No Rekening : 159-0(Hll259l *2

Pasal 4
JA}IGKA WAKTU PERJANJIAN
l. Perjanjian tdr5asama ini berlaku untuk jangka wal*u sejak tanggal I Januari 2017 sampai
dengan 31 Desernber 2017

Apabila para pihak ingin melakukan perpanjangEn perjanjian kerjasama ini maka para
pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan lainnya paling lambat I (satu)
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
 Pasal5
6,

PEFruTUP
Surat perjanjian ini ditandatangani di Palangka Raya dalam tan$ap 2 (dua), masing-masing

untuk Pihak pertama dan Pihak kedua dilengkapi dengan meterai cukup dan keduanya

niemprmyai kekuatan hukum yang sama.

Dibuat di : Palangka Raya

Tanggal :23 Desember2A16

irl,i
,,rlrTltFifE7-ifruFoTo .lr

DPP BPJS Kesehatan . PSAgpogd*Ows.k+,t;r

P.nLl"IJGl(A. [?A\?
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
Jl. Iiiik Riwut Km. 5,5 Telpon (0536) 3231393
FALANGKARAYA E.
"ffi
\tT;y
SURAT IJI}.{ APOTEK
NOMOR : 440/033/JSK-SIM)U2 -ZA$

KIPAI,A DINAS KESEHATAN KOTA PALANGKA RAYA,

h4Eh4iiACA : L TRI NURHAYATINXNGStrH, S.Fanrru", Apt
Surat Fennohonan Saudari
tanggal 3i Agustus 2015 tentang perubaLran surat rjin Apotek
*CEMPAKA''di Jln. Cempaka Ruko No. 8 (Siinpang Tiga.ll. Anggrek)
Falangka Raya karena penggantian Apoteker Pengelola Apotek;
Surat pernyataan tidak keberatan dari Apoteker Pengelola Apotek yang
lama LIANI, S.Farm., Apt tentang penggantian Apoteker Pengelola
Apotek "CEMPAKA" Jln. Cempaka Ruko No. 8 (Simpang Tiga Jl.
Anggrek) Palangka Raya.

h4ENiMtsANi] bahv,,a dengan putusn),a hubungan kerja antara Apoteker Perrgeloia

Ap,:{i:k "yang lama dengaii Pemilik Sarana Apotek, maka untuk
r.*';***isi;;,in tugas fungsi apotek tersebut perlir adanya Apotel<er
Pengeiola Apotek yang menggamtikannya;
balelr''a pei'mohonan tersebut telah memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan dan perm ohonannya dapat disetuj ui.

MJNGINGAT l. undang-Undang obat Keras (st. No" 419 Tgl. 22 Desemb er 1g49):
2. Iinelang-{ineiang Nomor 5 tahu* 1997 tentang psikotropika (Lembaran
lJegara ftepublik indonesia No.r0 Tahun lig7, Tambahan l.embaran
Negara lio. 3671);
J. Undang-Undang Nomor 35 tahun 2009 tentang Narkotika:
4. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehafan;
5 {-lndang-{Jndang Nomar 23 Tahun z0l4 teitang pemerintahan
Daerah
(Lembaran Negara Republik rndonesia TahJn 2014 Nomor
'Iarnbahan tembaran 244,
Negara Republik lndonesia Nomon 55s7);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun l9g0 tentang perubahan
atas
Feraturan Pemerintah Nomor 26 tahun 1965 tentang .{potek
(Lembaran
Negara Republik Indonesia No.40 Tahun I9g0, famtahan
Lembaran
l'Jegara No. -1 tt9);
7. Peratura* Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 tentang
Kewenangan provinsi
sebragai Daereh otonomi (Lembaran Negara Refrrblik
lndo,esia No.54
Tahun 2000' rambahan Lembaran Negara No. 39iz rahun
2000);
8. Ferafiran Pemerin&rh Repubrik Indonisia Nomor 5l rahun
2069 tentarig
Pekeriaan K*f*nnasian;
9. Feraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
4.4 Tah,n 2010 tentang
Frekursor;
10. Fenaturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
68EAdenke slPer/u I 9gT rentang peredaran psikotropika;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik ' Indonesia Nomor
889/v{enkes/PerlYlzt)ll tentang Registrasi, Izin praktik
dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian;
1) Keputusa"r Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
I ??1r'&;f ac lQV lV l1n"A.
 MEMUTUSKAN
Mencabr.rt palangka Raya
$-en1t-1yn Kepala Dinas Kesehatan Kota Nomor 045/JSK-
lY-v4:?914 Tanggal 16 Mei zor4 tentarig pemberian
rjin Apotek
"CEMPAKA" JIn. Cempalca Ruko No. 8 (SimpangtTiga JI. Anggr."k) palangka
Raya An. LIANI, S.Farm.,Apt.
MENETAPKAN
Pertama Memberikan Ijin
Apotek Kepada
Nama TRI NURIIAYATININGSItr{, S.Fa rm., Apt
Alamat Jl. Cilik Riwut Km. 6 Palangka Raya
No.Surat ljin Praktik l 9830 I 03/stP A_627 t t20 t 5 t2 3 s3
Tanggal25 Agustus 2015

Nama Apotek CtrMPAKA

Alamat Apoiek Jln. Cempaka Ruko No. 8 (Simpang Tiga
Jl. Anggrek) Palangka Raya
Kecamatan Jekan Raya
Kota Palangka Raya
Propinsi Kalimantan Tengah

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Ijin Apotek ini berlaku sampai dengan 16 Mei zalg, unruk Apoteker
atas nama TRI NURIIAYATININGSIII, S.Farm., Apt
2, Apabila apoteker tidak melanjutkan kerjasama dengan pernilik
sarana/apoteker mengundurkan diri/apoteker pindah dornisili maka
apoteker wajib menyerahkan iiin apotek ke Dinas Kesehatan Kota
Palangka Raya dan otomatis apotek ditutup.
-3' Penyelenggaraan Apotek, harus selalu mematuhi ketentuar) peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Kedua Surat Keputusan ini dicabut kembali apabila terjadi hal-hal dimaksud daiam
Pasal 7 ayat (5) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1332/lr4enkes/sK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata cara pemberian Ijin
Apotek.

Palangka

TUPAIVG
Utama Muda
1025 19861S 2 0r!3

Tembusan disampaikan kepada Yth. :

1. Menteri Kesehatan Republik Indonesia di Jakarta
2. Kepala Badan POM di Jakarta
3- I(epala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah di palangka Raya
4. Kepala Balai Pengawa.s Obat dan Makanan di Palangka Raya