Lampiran 1

PERJANJIAN KERJA SAMA

Dr. I NYOMAN SUARDYATMA
DENGAN
DWI HANDAYANI, Amd. Keb
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ……………………...
Nomor : ……………………...

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan
ditandatangani di Singaraja, pada hari Jumat tanggal dua puluh sembilan
bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas, oleh dan antara :

I. Dr. I Nyoman Suardyatma, selaku Dokter Praktik Mandiri berdasarkan

Surat Ijin Praktek (SIP) no : 440/2831/DU-II/Dikes/2013 yang beralamat
di Jalan Raya Singaraja - Gilimanuk, Banjar Dinas Goris Pasar, Desa
Pejarakan Kecamatan Gerokgak, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama sendiri, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. Dwi Handayani, Amd. Keb Bidan Praktik Mandiri yang beralamat di
Jalan Raya Singaraja - Gilimanuk, Desa Pemuteran bertindak untuk dan
atas nama dirinya sendiri, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-

sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat
untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-
istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan
dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada

1
 setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh
pemerintah;
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya
disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;
3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;
4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan
anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
5. Bidan Praktik Mandiri yang selanjutnya disingkat BPM adalah fasilitas
pelayanan kesehatan perorangan yang mampu menyelenggarakan upaya
pelayanan kesehatan tingkat pertama berupa asuhan dalam lingkup
praktik kebidanan sesuai standar BPJS Kesehatan;
6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama oleh Bidan Praktik Mandiri adalah
pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer)
meliputi pelayanan Ante Natal Care yang selanjutnya disingkat ANC,
Persalinan Normal, Post Natal Care yang selanjutnya disebut PNC,
Imunisasi Dasar bagi bayi dan balita, Pelayanan Keluarga Berencana dan
skrining kesehatan berupa pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Asetat
(IVA) bagi Wanita Usia Subur (WUS) ;
7. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir
baku yang dikeluarkan oleh BPJS Kesehatan yang wajib diisi oleh PIHAK
KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan
klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan; pengajuan klaim tiap
bulannya dilakukan secara kolektif oleh PIHAK PERTAMA;
8. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non
operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun
pengobatan;
9. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis
bagi Peserta Ibu Hamil saat pelayanan ANC, Persalinan,PNC dan bagi
peserta WUS;
10. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta
dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS
Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan asuhan kebidanan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.

2
 PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana

diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban
masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan
yang diberikan PIHAK KEDUA;
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia
dan sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan Lampiran III;
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan
diagnosis sesuai dengan Lampiran IV untuk Laporan Pelayanan Rawat
Jalan Tingkat Pertama (RJTP) sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi, laporan ini nantinya akan dikompilasi dengan
laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama lainnya sebelum
dilaporkan ke BPJS kesehatan;
d. Melihat buku Kesehatan Ibu dan Anak dan bukti pelayanan
peserta;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menginformasikan data awal nama peserta terdaftar dan
perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;
b. Mengajukan klaim secara kolektif setiap bulan ke BPJS
Kesehatan semua biaya yang timbul atas pelayanan yang diberikan
oleh PIHAK KEDUA kepada peserta sesuai ketentuan BPJS
Kesehatan;
c. Membantu PIHAK KEDUA dalam pengolahan data pelayanan
pasien pada Faskes tingkat pertama melalui aplikasi P-Care setiap
bulannya;
d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara
pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

3
 e. Membantu pengisian format pencatatan pelaporan pada Faskes
yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data
peserta secara berkala setiap bulan;
b. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta;
c. Mendapatkan bimbingan dalam penerapan aplikasi pengolahan data
pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama (P-Care);
d. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada peserta;
e. Memperoleh bimbingan pengisian format pencatatan pelaporan bagi
Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),
kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi
(sebagai care manager);
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai
Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Bidan yang
telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan;
c. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang
pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk
kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA;
d. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan
bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta
dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta
dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung
pembayaran kapitasi;
e. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat kebidanan dan
neonatus;
f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapat
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA
tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik
yang disepakati;
g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;
h. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi
data;
i. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care) yang
diberikan oleh BPJS Kesehatan;

4
 PASAL 5
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam
pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II
Perjanjian ini.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2016 dan
berakhir pada tanggal 31 Desember 2016
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu
Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.
(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK
PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA
atas :
a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;
c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.

PASAL 7
EVALUASI DAN PENILAIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA secara berkala.

PASAL 8
PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMA secara langsung berhak untuk melakukan pemeriksaan
terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA.
(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK
KEDUA secara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang
waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7
(tujuh) hari kerja.
(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan

5
 atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak
mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9
SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-
hal sebagai berikut:
.a tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;
.b tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta
sesuai dengan haknya;
.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau
.d melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.
(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.
(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini
apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan
dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran
sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
Pasal ini.
(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang
dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat
klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa
Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,
maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban
untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan
dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.
(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada
ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan
sebagaimana tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak
membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan kewajiban masing-
masing yang masih ada kepada pihak lainnya.
(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan kewajibannya kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan dalam Perjanjian ini PIHAK
KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;
(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan
disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak
maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;
(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini
tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan
pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

6
 PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya
Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak
disepakati oleh PIHAK PERTAMA;
b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau
lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak
memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah
menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3
(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat
peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3) Perjanjian ini.
Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;
c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah
atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal
pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang
bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;
d. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena
kehendaknya sendiri.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini
secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK
KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sebelumnya.
(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya
ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,
sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan
Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri
suatu Perjanjian.
(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan
kewajibannya tersebut.

7
 PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh
PARA PIHAK.
PASAL 14
LAIN-LAIN
(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban
Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian
maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
(2) Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata
tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan
hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini
setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat
dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan
terpengaruh olehnya.
(3) Perubahan
Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan
suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)
yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.
(4) Batasan Tanggung Jawab
PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap
kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK
KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab
profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan
indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.
(5) Hukum Yang Berlaku
Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian
ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.
(6) Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada
Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

8
Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-
masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA BIDAN PRAKTIK MANDIRI

dr. I NYOMAN SUARDYATMA DWI HANDAYANI, Amd. Keb

9
Lampiran I Perjanjian
Nomor :
Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP
A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran
peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan
ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di
Faskes tingkat pertama;
b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan
kesehatan perorangan, imunisasi dasar untuk bayi dan balita,
pelayanan keluarga berencana dan skrining kesehatan bagi WUS;
c. pemeriksaan ibu hamil (paket antenatal care (ANC) minimal 4x),
nifas (paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi
d. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi
e. tindakan medis non spesialistik, sesuai kompetensi kebidanan;
f. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan
g. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan dibawah pengawasan
dokter

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi

kebidanan, tindakan medis non spesialistik, pelayanan obat dan
bahan medis habis pakai yang dilakukan di Bidan Praktik Mandiri
sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar
Kompetensi Kebidanan Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan oleh BPJS

Kesehatan (proses administrasi);
b. BPM melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
c. BPM melakukan pelayanan kesehatan berupa pemeriksaan
kehamilan,nifas,pemeriksaan bayi, imunisasi dasar dan skrining
kesehatan serta keluarga berencana/pemberian tindakan/obat di
bawah pengawasan dokter;

10
 d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti
pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan
disediakan oleh masing-masing Faskes;
e. BPM melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah
dilakukan;
f. Apabila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
g. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan BPM ternyata peserta
memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialistik sesuai
dengan indikasi medis, maka BPM akan berkonsultasi dengan
dokter yang bertugas pada PIHAK PERTAMA untuk menetukan
tindakan lanjutan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
h. BPM wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi
pelayanan Faskes tingkat pertama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA BIDAN PRAKTIK MANDIRI

dr. I NYOMAN SUARDYATMA DWI HANDAYANI, AMD. KEB

11
Lampiran II Perjanjian
Nomor :
Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
- Dibayarkan dengan tarif non kapitasi
- Besaran tarif non kapitasi adalah sebagai berikut:
No Pemeriksaan Tarif Keterangan
1 Pelayanan Skrining
Kesehatan

Pemeriksaan IVA Rp. 25.000,- (dua

puluh lima ribu
rupiah)
2 Jasa Kebidanan,
neonatal dan
Keluarga
Berencana
a. Paket ANC Rp. 200.000,- (dua - Diberikan dalam
ratus ribu rupiah) bentuk paket paling
sedikit 4 (empat) kali
pemeriksaan
- Jenis pemeriksaan
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku

b. Pemeriksaan Rp. 25.000,- (dua - Diberikan dalam

PNC puluh lima ribu kurun waktu
rupiah)/kunjungan kunjungan dengan
ketentuan 2(dua) kali
kunjungan ibu nifas
dan neonatus
pertama dan kedua
(KF1-KN1 dan KF2-
KN2), 1 (satu) kali
kunjungan neonatus
ketiga (KN3),dan ibu

12
 nifas ketiga (KF3).
c. Pemasangan Rp. 100.000,-
atau (seratus ribu
pencabutan rupiah)
IUD/Implant
d. Pelayanan Rp. 15.000,- (lima Per kali suntik
suntik KB belas ribu rupiah)

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)
1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar
dengan tarif non kapitasi, yaitu berdasarkan besaran tarif sesuai
jenis pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS.

2. Pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KEDUA oleh BPJS

Kesehatan dilaksanakan setelah sebelumnya PIHAK KEDUA
melengkapi persyaratan klaim yang berupa Rekapitulasi Pelayanan
dan berkas pendukung lainnya sesuai jenis layanan yang diberikan
berdasarkan ketentuan yang sudah ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan. Semua dokumen persyaratan klaim tersebut kemudian
diajukan secara kolektif oleh PIHAK PERTAMA ke BPJS Kesehatan.

B. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap

Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih
tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;
C. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk
dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;
D. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes
tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya
(apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya)
E. Kadaluarsa klaim kolektif adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak
pelayanan diberikan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA BIDAN PRAKTIK MANDIRI

dr. I NYOMAN SUARDYATMA DWI HANDAYANI, Amd. Keb

13
Lampiran III Perjanjian
Nomor :
Nomor :

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………………

Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan
ini menyatakan:
“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /
Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”

…………………., ……………………20…..
Yang Membuat Pernyataan

( …………………………………………….)
Peserta

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DOKTER KELUARGA BIDAN PRAKTIK MANDIRI

dr. I NYOMAN SUARDYATMA DWI HANDAYANI, Amd. Keb

14