Lampiran SK. pB tDt. No. ,tS0/pBlA.

4/0211999

PEDOMAhI TATALAKSANA
PEMBERIAN SUIRAT REKOMENDASI
lZlN qRAKrrK DoKTER

IKAT'AhI AOKTER I NDCIN HSIA

{ ss$

3F &
 PEDOMAN TATALAKSANA PEMBERIAN SURAT
REKOMENDASI IZIN PRAKTIK DOKTER

BAB I

KETENTUAN UMUM

1. Surat Rekomendasi lzin Praktik (SRIP) adalah surat keterangan yang dikeluarkan
lDl Cabang yang menyatakan bahwa dokter umum/dokter spesialis yang
bersangkutan memiliki kemampuan untuk melakukan praktik profesi dan berlaku
secara nasional.

2. Tenaga Medis adalah dokter umum dan dokter spesialis lulusan pendidikan
kedokteran di dalam maupun di luar negeri yang telah diakui oleh Pemerintah
Republik Indonesia.

3. Surat Penugasan adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Departemen Kesehatan
kepada tenaga rnedis yang telah mendaftarkan diri (registrasi) sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

4. Surat lzin Praktik (SlP) adalah izin tertulis yang diberikan kepada tenaga dokter
yang menjalankan praktik kedokteran setelah memenuhi persyaratan, sebagai
pengakuan kewenangan untuk melakukan pelayanan kesehatan baik di sarana
pelayanan kesehatan maupun secara mandiri sesuaidengan profesinya.

5. Surat Perseiujuan Tempat Praktek (SPTP) adalah lampiran dari SIP yang
mencantumkan nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan tempat tenaga
medis melakukan pelayanan kesehatan. Masa berlaku SPTP sesuai dengan masa
berlaku SIP.

6" Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan dalam menjalankan
profesi kedokteran secara baik.

7. Organisasi profesi adalah lkatan Dokter lndonesia (lDl).

8. Kakanwilkes adalah Kepala Kantor Wilayah Departemen Kesehatan.

L Kakandepkes adalah Kepala Kantor Departemen Kesehatan

Kabupaten/Kotamadya. Ditenipat dimana tidak ada Kakandepkes, Kakanwilkes
menunjuk pejabat yang ditugaskan mengeluarkan SIP

10. Sarana Pelayanan Kesehatan adalah meliputi sarana pelayanan kesehatan dasar
dan sarana pelayanan kesehatan rujukan, baik yang dimiliki oleh pemerintah
maupun yang dimiliki oieh swasta.
 2

11. Surat keterangan PDSp adalah surat keterangan yang dikeluarkan oleh PDSp
Cabang yang menerangkan bahwa Dokter Spesialis yang bersangkutan memiliki
spesialisasi yang sesuai dengan cabang spesialisasi yang diakui di lndonesia.

12. Komite Rekomendasi lzin Praktik (K.R.l.P) adalah badan yang dibentuk oleh
Pengurus lDl Cabang untuk memproses pemberian Surat Rekomendasi lzin Praktik
bagi dokter umum dan dokter spesialis untuk memperoleh SlP.

13. Tim Pembina Dokter Praktik adalah Tim Pembina Dokter Praktik
Kabupaten/Kotamadya yang dibentuk oleh Kakandepkes atau Pejabat yang
ditunjuk Kakanwiikes bersama dengan lDl Cabang setempat, untuk melakukan
pembinaan dan pengawasan pada dokter yang melakukan pelayanan kesehatan
baik pada sarana pelayanan kesehatan pemerintah mau pun swasta.

1/r. Satuan Kredit Partisipasi (SKP) adalah angka kredit yang diperoleh dari Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB) yang telah diakreditasi oleh lDl .

BAB II

SURAT rzrN PRAKTIK (SlP)

Berdasarkan ketentuan dalam Permenkes No .916/Menkes/PerA/llll1997 tentang lzin

Praktik Bagi Tenaga Medis dan petunjuk tehnisnya berupa Surat Edaran Sekretaris
Jenderal Depkes Rl No. H.K.00.SJ.SE.V.1913 tertanggal I Desember 1998 maka :
1. Semua tenaga medis yang memberi pelayanan kesehatan sesuai dengan
profesinya baik pada sarana pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan, milik
pemerintah maupun swasta, wajib memiliki SlP.

2. Seorang dokter umum atau dokter spesialis boleh melakukan pelayanan

kesehatan maksimum di 3 (tiga) lokasi sarana pelayanan kesehatan, kecuali
menurut penilaian Kakandepkes atau pejabat yang berwenang masih terdapat
kekurangan tenaga medis untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di suatu sarana
pelayanan kesehatan masyarakat setempat.

3. SIP dan lampirannya berupa SPTP, dikeluarkan oleh Kantor Departemen

Kesehatan Kabupaten/Kotamadya atau lnstansi yang ditunjuk oleh Kakanwilkes.

4. Persyaratan untuk memperoleh SIP adalah :

a Warga negara lndonesia.

b Memiliki Surat Penugasan .

i: Memiliki SK penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti.
 J

d Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi yang menyatakan antara lain yang
bersangkutan memiliki kemampuan fisik dan mental yang didasarkan atas
keterangan dokter, memiliki kemampuan keilmuan dan keterampilan klinis
dalam bidang profesinya yang didasarkan atas perolehan angka kredit dalam
pendidikan kedokteran berkelanjutan (PKB) serta memiliki moralitas dan etika
yang baik untuk melakukan tugas sesuai dengan kode etik profesinya.

5. SIP berlaku selama 5 (lima) tahun sejak tanggal diterbitkan dan untuk memperba-
haruinya, diperlukan surat rekomendasi dari Organisasi Profesi.

6. SIP dan SPTP yang sesuai dengan alamat praktik, harus ditempatkan di ruang
periksa dan nomor SIP dan masa berlaku harus dicantumkan pada kertas resep
dan papan nama praktik mandiri.

7. Tenaga medis yang telah memiliki Surat lzin Praktik berdasarkan Surat Edaran
Sekretaris Jenderal Departemen Kesehatan Rl Nomor 021O/SJ/SE/HHM/lll/1989
dinyatakan tetap berlaku sampai dengan tanggal 25 Agustus 1999 dan
dipersamakan sebagai Surat lzin Praktik dan Surat Persetujuan Tempat Praktik l.

8. fenaga medis yang belum atau tidak memiliki Surat lzin Praktik berdasarkan Surat
Edaran Nomor 021O/SJ/SE/HHM/lll/1989, yang bekerja pada suatu sarana
pelayanan kesehatan tertentu agar mendaftarkan secara kolektif kepada
Kakandepkes atau pejabat yang ditunjuk Kakanwilkes melalui pimpinan sarana
pelayanan kesehatan yang bersangkutan, dan dengan demikian yang
bersangkutan dianggap telah memiliki SIP dan SPTP I yang masa berlakunya
berakhir tanggal 25 Agustus 2000,

9. Tenaga Medis yang telah memiliki SIP berdasarkan Surat Edaran Nomor
02'10/SJ/SE/HHM/I||/1989, yang bekerja pada suatu sarana pelayanan kesehhtan
tertentu dimana yang bersangkutan tidak memiliki SIP untuk sarana pelayanan
kesehatan tersebut, agar mendaftarkan secara kolektif kepada Kakandepkes atau
pejabat yang ditunjuk Kakanwilkes melalui pimpinan sarana pelayanan kesehatan
yang bersangkutan, dan dengan demikian yang bersangkutan dianggap telah
memilikiSPTP ll atau SPTP lll.

10. Pendaftaran yang dilakukan oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan kepada
Kakandep dengan melampirkan :

a. fotokopi SP;
b. foiokopi SIP yang lama;

BAB III

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

1. Pemberian Surat Rekomendasi lzin Praktik (SRIP) bertujuan untuk meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan melalui peningkatan peran lDl dalam pemberian Surat
lzin Praktik dan pembinaan dokter praktik.
2' Setiap dokter yang akan mengajukan permohonan untuk memperoleh Slp baru
atau perpanjangan SlP, harus mempunyai Surat Rekomendasi lzin praktik (SRlp)
dari lDl Cabang sesuai dengan domisili atau tempat yang bersangkutan
mendaftarkan diri sebagai anggota lDl.
a Surat Rekomendasi lzin Praktik (SRIP) diberikan untuk mengurus SIP & SPTp
(lokasi praktik) pertama.
b Untuk setiap penambahan lokasi praktik berikutnya (SPTP kedua dan SPTP
ketiga), IDI Cabang yang mengeluarkan surat rekomendasi membuat surat
pengantar, yang memuat nama dan alamat sarana pelayanan kesehatan lokasi
praktik yang diminta dengan menyebutkan sarana tersebut merupakan lokasi
praktik yang kedua atau ketiga
c Apabila ada perubahan lokasi praktik (pindah tempat), IDI cabang yang
mengeluarkan surat rekomendasi membuat surat pengantar seperti pada butir
b, setelah terlebih dahulu menerima foto copy Surat Pencabutan SIP/SPTP dari
Kakandepkes yang dikeluarkan atas permintaan dokter bersangkutan, yang
akan pindah lokasi praktik.
d. Apabila Dati ll lokasi sarana pelayanan kesehatan tempat praktik berbeda
dengan IDI Cabang yang mengeluarkan surat rekomendasi, maka diperlukan
juga surat pengantar dari lDl Cabang lokasi praktik

3. Bentuk Surat Permohonan Rekomendasi, Surat Rekomendasi dan Surat Pengantar

adalah sebagai berikut ;
a. Bentuk Surat Permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan SIP sesuai
dengan formulir yang terdapat pada lampiran 1.
b. Bentuk Surat Rekomendasi lzin Praktik (SRIP) sesuai dengan formulir yang
terdapat pada lampiran ll
c. Bentuk Surat Pengantar untuk mendapatkan/merubah SPTP kedua dan ketiga
sesuai dengan formulir yang terdapat pada lampiran Ill.
d. Bentuk Surat Pengantar dari lDl Cabang lokasi praktik sesuai dengan formulir
yang terdapat pada lampiran lV.

4. Rekomendasi meliputi :
a. Kemampuan fisik cjan mental.
b. Kemampuan keilmuan dan ketrampilan klinis.
c. Moralitas dan etika kedokteran.

5. Kemampuan fisik dan mental

a Yang dimaksud dengan kemampuan fisik dan mental laik praktik adalah kondisi
fisik dan mental yang mampu untuk melakukan tindakan medis yang aman,
sesuai dengan kompetensi dan bidang keilmuannya.
b Penilaian terhadap kemampuan fisik dan mental pemohon dilakukan oieh Tim
Dokter pada Rumah Sakit yang ditunjuk oleh lDl Cabang setempat. Bila tidak
ada Rumah Sakit di wilayah tersebut, maka penilaian di lakukan pada sarana
pelayanan kesehatan iainnya yang ditunjuk oleh lDl Cabang setempat.
c Cara pemeriksaan fisik dan mental pemohon dilakukan dengan melakukan
pemeriksaan fisik dan mental secara umum dan bila diperlukan dapat
mempergunakan sarana penunjang yang sesuai.
d Hasil pemeriksaan berbentuk Surat Keterangan Kesehatan yang disimpulkan
dalam 3 (tiga) kategori :
 (1). Laik praktik.
(2). Laik praktik dengan catatan mengenai hal-hal yang tidak boleh dilakukan.
(3). Tidak laik praktik.
e. Penilaian ketidak-laikan praktik didasarkan kasus perkasus dengan kriteria :

(1) Gangguan jiwa dan atau

(2) Dementia dan atau
(3) Gangguan fisik yang mempengaruhi keterampilan teknis

0. Kemampuan keilmuan dan keterampilan klinis.

a. Yang dimaksud dengan kemampuan keilmuan dan ketrampilan klinis adalah
pengetahuan dan keterampilan untuk dapat melaksanakan praktik kedokteran
sesuai dengan kompetensi dan bidang keilmuannya.
b. Kemampuan keilmuan dan ketrampilan klinis dibuktikan dengan :
(1). Ijazah Dokter Umum atau liazah Dokter Spesialis dan SK telah
menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
(2). Sertifikat Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) yang sesuai
dengan bidang praktiknya yang mencantumkan nilai angka kredit (SKP),
yang diperoleh dari kegiatan PKB lisan maupun PKB tertulis.
a. PKB lisan adalah PKB dalam bentuk pertemuan ilmiah, kursus,
pelatihan dan magang,
b. PKB tertulis adalah :
b.1. PKB dalam bentuk uji diri.
uji diri dilakukan dengan menggunakan sistim yang sudah
ada, yaitu dengan menggunakan modul yang akan dikirimkan
kepada para dokter atas permintaan yang bersangkutan untuk diisi
jawabannya, dan dikirimkan kembali ke PB lDl.
b.2. Ujian Provisiensi.
Ujian provisiensi baru dilaksanakan bilamana telah ada peraturan
perundangan dan lembaga yang benrrrenang untuk
menyelenggarakannya, dan diatur lebih lanjut oleh PB lDl.
c. Besarnya nilai kredit pada setiap bentuk PKB tersebut di atas
ditetapkan oleh PB lDl.
(3). Sertifikat PKB yang belum diakreditasi lDl.
Bagi sertifikat PKB yang diselenggarakan di luar negeri yang belum
dialireditasi oleh lDl, dapat mengajukan akreditasi ke PB lDl atau lDl
Wilayah, dengan membawa sertifikat dan kegiatannya.
c. Jumlah angka t<reOit (SKP) yang harus diperoleh minimum 6 (enam) SKP per
tahun dan dikumpulkan selama 5 (lima) tahun berturut-turut.

7. Moralitas dan etika kedokteran

Setiap dokter praktik harus memiliki moralitas dan e'tika kedokteran yang baik"
a Moralitas dan etika kedokteran yang baik adalah sikap dan prilaku pemohon
yang sesuai dengan Sumpah Dokter dan KODEKI (Kode Etik Kedokteran
lndonesi ).
b Moralitas dan etika yang baik dinyatakan dengan pernyataan tertulis dari
pemohon, bahwa yang nersangkutan tidak sedang menjalani sanksi tidak boleh
praktik dari lDl aiau instansi lain yang berwenang dan atau tidak sedang
menjalani hukuman pidana kurungan, yang dikuatkan dengan pernyalaan 2
(dua) orang Dokter lain sebagai saksi.
 6

8. Persyaratan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi lzin Praktik

Surat Rekomendasi lzin Praktik dapat diberikan kepada dokter lulusan dalam dan
luar negeri, bilamana memenuhi persyaratan sbb :
a. lzin praktik baru
Berlaku bagi dokter yang belum pernah praktik sebelumnya atau pindah dari
wilayah lain atau bagi dokter spesialis yang sudah praktik umum dan akan
memulai praktik dokter spesialis.
Persyaratan tersebut meliputi :
(1) Mengisi formulir permohonan untuk mendapatkan rekomendasi yang
ditujukan kepada lDl Cabang tempat domisili atau tempat yang
bersangkutan mendaftarkan diri sebagai anggota lDl.
(2) Salinan Surat Penugasan dari Departemen Kesehatan
(3) Salinan ijazah dokter umum atau dokter spesialis yang diakui oleh
negara dan sudah dilegalisasi. Khusus untuk lulusan luar negeri,
melampirkan salinan surat keterangan selesai melakukan adaptasi.
(4) Surat keterangan kesehatan yang dikeluarkan oleh Tim dokter Rumah
Sakit yang ditunjuk oleh Pengurus lDl Cabang.
(5) Surat keterangan PDSp Cabang bersangkutan bagi dokter spesialis.
(6) Salinan sertifikat PKB dengan .iumlah angka kredit minimal 6 (enam) SKP
per tahun untuk dokter yang telah menyelesaikan pendidikan FK atau
program pendidikan dokter spesialisinya lebih dari 1 (satu ) tahun.
(7) Surat pernyataan yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi
akibat pelanggaran etika profesi dan atau sanksi pidana hukum, yang sudah
menyatu dalam formulir permohonan rekomendasi, yang dikuatkan oleh 2
(dua) orang Dokter lain sebagai saksi.
(8) Salinan KTP Warga Negara lndonesia.
(g) Salinan KTA lDl bagi anggota lDl atau surat keterangan keanggotaan
- sementara bagi anggota lDl yang belum memiliki KTA.
v/(10)Salinan bukti pembayaran biaya administrasi Surat Rekomendasi V
lzin Fraktik bagi anggota maupun bukan anggota lDl.
(11)Telah melunasi iuran anggota bagi anggota lDl.

b. Perpanjangan izin praktik

Persyaratan untuk memperoleh Surat Rekomendasi lzin Praktik bagi pemohon
yang
- akan memperpanjang SIP adalah :
(1i Mengisi formulir permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi
Izin Praktik yang ditujukan kepada Pengurus lDl Cabang domisili atau
tempat yang bersangkutan mendaftarkan diri sebagai anggota lDl.
(2) Surat keterangan kesehatan yang dikeluarkan oleh Tim dokter Rumah
Sakit yang ditunjuk oleh Pengurus lDl Cabang setempat'
(3) Surat ketei-angan dari PDSp Cabang bersangkutan bagi dokter spesialis.
i+) Satinan sertifikat PKB dengan jumlah angka kredit minimal 6 (enam) SKP
per tahun, selama 5 (lima) tahun berturut-turut.
' ' Supat pernyataanprofesi
(5) yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi
pelanggaran etika dan atau sanksi pidana hukum yang sudah
menyitu dalam formulir permohonan rekomendasi, yang dikuatkan oleh 2
(dua) orang Dokter lain sebagai saksi.
(6) Salinan SIP lama yang habis rnasa berlakunya.
(7) Salinan KTP Warga lrlegara lndonesia.
(B) Salinan KTA lDl bagi anggota lDl atau surat keterangan keanggotaan
sementara bagi anggota lDl yang belum memiliki KT{.
 7

(9) Salinan bukti pembayaran biaya administrasi Surat Rekomendasi lzin

Praktik bagi anggota maupun bukan anggota lDl.
(10) Telah melunasi iuran anggota bagi anggota IDl.

L Masa berlaku
Surat rekomendasi berlaku selama masa berlakunya SIP dokter yang
bersangkutan, kecuali bila terjadi gangguan fisik, mental dan pelanggaran etika
yang menyebabkan yang bersangkutan tidak laik praktik. Selambat-lambatnya
dalam waktu 6 (enam) bulan setelah dikeluarkan Surat Rekomehdasi lzin Praktik
(SRIP), harus sudah digunakan untuk mengurus SIP dan SPTP lokasi praktik
yang pertama ke Kandepkes. Bila dalam waktu 6 (enam) bulan SRIP tersebut
tidak pernah dipakai untuk mengurus SlP, maka SRIP tersebut dinyatakan tidak
berlaku lagi.

BAB IV

PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI

IZIN PRAKTIK

1. Pemohon mengambil formulir permohonan Surat Rekomendasi lzin Praktik yang

telah disediakan oleh IDI Cabang di Kandepkes/lnstansi yang ditunjuk
Kakanwilkes, bersama-sama dengan formulir permohonan SlP.
Bila lokasi praktik pemohon berada diluar Dati ll domisili atau tempat mendaftarkan
diri sebagai anggota lDl, maka pengambilan formulir permohonan SRIP dilakukan
di sekretariat lDl Cabang domisili/ternpat pemohon mendaftarkan diri sebagai
anggota lDl.

2. pemohon mengajukan permohonan tertulis untuk mendapatkan Surat

Rekomendasi lzin Praktik kepada Pengurus lDl Cabang tempat domisili atau tempat
dimana dia mendaftarkan diri sebagai anggota lDl, dengan mengisi formulir
permohonan yang telah disediakan.

3. Melampirkan seluruh persyaratan yang diperlukan dan menyerahkan kembali ke

Kandepkes/lnstansi yang ditunjuk Kakanwilkes, bersama-sama dengan berkas
permohonan SIP-nya.

4. petugas Kandepkes mengirimkan permohonan Surat Rekomendasi lzin Praktik

tersebut ke kantor Pengurus lDl Cabang dan selanjutnya diserahkan kepada
sekretaris Komite Rekomendasi lzin Praktik (KRIP). Pengurus lDl Cabang
hendaknya melakukan koordinasi dengan pejabat Kakandep untuk kelancaran
mekanisme pengambilan/penyerahan berkas tersebut.

5. Berkas permohonan yang diterima oleh sekretaris KRIP, didistribusikan kepada

anggota sesuai kebijakan yang ditetapkan KRIP.

6. Anggota yang bersangkutan meneliti kelengkapan Semua persyaratan yang

diwajibkan
7. KRIP melakukan pemanggilan melalui surat kepada pemohon SIP baru dan
pemohon perpanjangan SIP yang bermasalah, untuk mengikuti suatu wawancara
atau melengkapi persyaratan yang belum lengkap.

8. Pemohon bermasalah ialah pemohon yang persyaratannya belum lengkap, dan

atau sedang dalam proses suatu masalah pelanggaran etika, dan atau pernah
terkena sanksi profesi dan atau disinyalir pernah melakukan pelanggaran KODEKI.

9. Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh KRIP, baik
secara perorangan maupun secara kelompok, dengan dihadiri minimal oleh 2 orang
anggota KRIP.

10. Pada saat wawancara dilakukan hal-hal sebagai berikut :

a. Pencocokan data-data pada surat permohonan.
b. Menrperjelas data-data tersebut.
c. Memperkenalkan fungsionaris KRIP dan atau pengurus cabang.
d. Menjelaskan hal-hal yang berkaitan dengan praktik dokter seperti :

penunjang medik.

profesi kedokteran bagi anggota lDl.

1 1. Untuk memudahkan sebaiknya KRIP menetapkan waktu yang tetap untuk

wawancara, misalnya setiap minggu diadakan pada hari dan jam yang sama.

12. KRIP melakukan rapat untuk memutuskan menyetujui atau menolak permohonan
surat rekomendasi tersebut. Bila semua persyaratan dipenuhi, maka akan
dikeluarkan Surat Rekomendasi lzin Praktik, sedangkan bila hasil wawancara tidak
memenuhi persyaratan, maka akan dikeluarkan surat penolakan permohonan
i"ekomendasi izin praktik disertai dengan alasan dan sarannya. Keputusan
persetujuan atau penolakan disampaikan kepada Ketua Pengurus lDl Cabang.
Sesuai dengan formulir yang terdapat pada lampiran V.

13.Hasil keputusan sebagaimana pada butir 12 diatas, ditandatangani oleh Ketua

Umum Pengurus Cabang atau Pejabat Ketua Umum Pengurus Cabang bila Ketua
Umum berhalangan.

14. Surat Rekomendasi lzin Praktik yang telah ditandatangani, oleh petugas lDl
Cabang diserahkan oleh petugas lDl Cabang kepada Kandepkes/lnstansi yang
ditunjuk Kakanwilkes untuk digabungkan dengan berkas permohonan SIP'yang
bersangkutan. Sedangkan surat penolakan permohonan rekomendasi izin praktik
disampaikan kepada dokter umum/ dokter spesialis yang bersangkutan dan
tembusannya disampaikan kepada Kakandepkes/Kepala lnstansi yang ditunjuk
Kakanwilkes.
 9

15. Arsip keputusan dan berkas permohonan disimpan sebagai arsip Pengurus lDl
Cabang.

16. Lamanya proses pengeluaran Surat Rekomendasi lzin Praktik maupun surat
penolakannya, tidak lebih dari 30 (tiga puluh) hari dari saat diterimanya
permohonan oleh sekretaris KRIP yang dilengkapi dengan semua persyaratan.

17. Untuk menyeragamkan penomoran Surat Rekomendasi lzin Praktik (SRIP), maka
diatur cara penomoran sbb :
Nomor uruUKode Cabang/Kode jenis praktil</Kode praktik baru atau perpanjangan/
bulan dikeluarkan (dalam hunrf Romawi)/dua angka terakhir tahun dikeluarkan.
Nomor SRIP ini harus dicantumkan di blanko resep (dibawah nomor SIP).

BAB V
BADAN YANG MEMPROSES SURAT REKOMENDASI
IZIN PRAKTIK

1. Nama
lrlama badan yang memproses Surat Rekomendasi lzin Praktik (SRIP) adalah
Komite Rekomendasi lzin Praktik lDl Cabang, disingkat KRIP.

2. Kedudukan
KRIP merupakan badan khusus pada lDl Cabang yang bertanggung jawab kepada
Ketua Pengurus Cabang (PC ).

3. Tugas dan wewenang

a KRIP bertugas untuk meneliti dan menilai berkas permohonan Surat
Rekomendasi lzin Praktik.
b KRIP berwenang mengusulkan persetujuan atau penolakan permohonan Surat
Rekomendasi lzin Praktik.
c KRIP dalam melaksanakan tugasnya berwewenang memanggil pemohon untuk
diwawancarai dalam upaya memperoleh data yang lebih lengkap,
mengklarifikasi data/informasi pada pemohon bermasalah dan menjelaskan hal-
hal yang berkaitan dengan praktek dokter sebagaimana terdapat pada Bab lV
butir 10.d

4. Tatacara pembentukan
Pembentukan KRIP dilakukan oleh Pengurus Cabang melalui rapat Pengurus
Cabang dan dituangkan dalam surat keputusan Pengurus Cabang, yang
tembusannya disampaikan kepada Kakandepkes Dati ll setempat, Ketua
Pengurus lDl Wilayah yang bersangkutan dan Ketua PB lDl.

5. Susunan Organisasi
KRIP sekurang-kurangnya terdiri dari :
 10

bilangan ganjil dengan sebanyak-banyaknya 9 (sembilan) orang.

6. Keanggotaan
a Anggota KRIP adalah anggota lDl Cabang yang bersangkutan:
b Ketua, wakil ketua dan sekretaris KRIP adalah anggota KRIP yang ditunjuk
untuk jabatan tersebut.
c Pengangkatan anggota KRIP dilakukan oleh Ketua Pengurr.is Cabang yang
bersangkutan setelah mendengar saran dan pendapat dari anggota pengurus
lainnya
d Apabila salah seorang anggota KRIP meninggal dunia, mengundurkan diri atau
karena suatu hal tidak dapat aktif lagi, maka penggantiannya dilakukan oleh
Ketua Pengurus lDl Cabang atas usul anggota pengurus lainnya dan ketua
KRIP.
e Pembatalan sebagai anggota KRIP hanya dilakukan apabila yang
bersangkutan dinilai telah tidak sesuai dengan syarat anggota KRIP'
f Keanggotaan KRIP mengandung unsur MKEK atau anggota pengurus yang
menangani etika kedokteran.

7. Syarat anggota
Syarafsyirat yang harus dipenuhi oleh seseorang untuk dapat dipilih atau ditunjuk
sebagai anggota KRIP, adalah anggota lDl Cabang yang :
a Beriman dan taqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa'
b Berkepribadian yang dapat diterima dan disegani serta memiliki kredibilitas dan
etika profesi yang tinggi.
c Berwibawa, bersih, jujur dan bijaksana.
d Tidak pernah dan bersih dari pelanggaran Kode Etik Kedokteran lndonesia.
e frlemilit<i kemauan dan cukup waktu untuk melaksanakan tugas KRIP.
t Bersedia mempelajari dan memahami semua ketentuan tentang SIP dan Kode
Etik Kedokteran lndonesia.

B. Masa jabatan anggota

Masa jabatan anggota KRIP adalah 3
(tiga) tahun, sesuai dengan masa bakti
Penguius Cabang dan dapat diangkat kembali pada periode kepengurusan
berikutnya.

o Tata Tertib Rapat

Pada waktu menjalankan tugasnya, KRIP perlu mengadakan rapat dengan
ketentuan sebagai berikut :
jumlah
a Rapat KRlt dianggap sah apabila dihadiri oleh lebih dari setengah
anggota KRIP.
b nrpat KRIP bersifat tertutup, kecuali jika dinyatakan lain dan ditetapkan
sendiri oleh KRIP.
c Rapat KRIP dipimpin oleh ketue KRIP, bilamana ketua berhalangan
akan dipimpin oleh wakil ketua. Apabila ketua dan wakil ketua
berhalangan rapat ditunda. Sekretaris KRIP bertanggung-jawab terhadap
pencataian dan pelaporan risalah rapat. Apabila sekretaris KRIP
berhalangan, tugas iersebut dapat digantikan oleh anggota lain yang
ditunjuk oleh PimPinan raPat.
 1i

10. Keputusan
Keputusan yang diambil oleh KRIP berpedoman pada ketentuan sebagai berikut :

a Keputusan diambil atas dasar musyawarah untuk mufakat. Apabila hal tersebut
tidak tercapai, maka keputusan diambil atas dasar suara terbanyak (112
anggota yang hadir + 1).
b Setiap anggota KRIP memiliki hak bicara dan hak suara.
c Pemungutan suara dilakukan secara bebas dan rahasia.
d Keputusan KRIP bersifat rahasia.

11. Hak Banding

a Bila KRIP memutuskan menolak permohonan Surat Rekomendasi lzin Praktik,
maka alasan penolakannya harus diberitahukan.
b Apabila alasan penolakan adalah karena ketidaklengkapan berkas
permohonan, maka pemohon dapat segera melengkapi persyaratan yang
kurang dan menyerahkan kembali kepada KRIP untuk diproses ulang.
c Apabila penolakan karena alasan lainnya dan alasan tersebut tidak dapat
diterima oleh pemohon, maka pemohon dapat mengajukan banding ke
Pengurus lDl Wilayah yang bersangkutan.
d Pengurus lDl Wilayah melakukan proses seperti pada mekanisme kerja KRIP,
untuk memutuskan, dan keputusannya harus disampaikan selambat-lambatnya
dalanr waktu30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya permohonan banding.
e Bilamana keputusannya adalah persetujuan pemberian Surat Rekomendasi
lzin Praktik, maka keputusan disampaikan kepada yang bersangkutan
dengan tembusan kepada Pengurus Cabang.
f Pengurus lDl Cabang wajib menerbitkan Surat Rekomendasi lzin Praktik
berdasarkan keputusan Pengurus Wilayah.
g Bilamana keputusan Pengurus Wilayah juga menolak pemberian Surat
Rekomendasi lzin Praktik, maka pemohon dapat mengajukan banding ke PB
lDl. Keputusan dari PB lDl bersifat final dan harus disampaikan selambat-
lambatnya dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak diterimanya permohonan
banding.

12. Pembiayaan
Anggaran pembiayaan kegiatan KRIP dibebankan kepada anggaran Pengurus
Cabang yang diperoleh dari biaya administrasi Surat Rekomendasi lzin Praktik dan
atau sumber lain yang berasal dari lDl Cabang.
Dana yang diperoleh dari permohonan Surat Rekomendasi lzin Praktik, disimpan
dan diadministrasikan oleh bendahara Pengurus Cabang yang bersangkutan.
Sekretaris KRIP mengajukan rencana anggaran dan membuat laporan
pertanggung jawaban penggunaan keuangan, kepada bendahara Pengurus
Cabang.
 t2

BAB VI
BIAYA ADMINISTRASI SURAT REKOMENDASI
IZIN PRAKTIK

1. Untuk setiap permohonan Surat Rekomendasi lzin Praktik, dikenakan biaya

administrasi/biaya pemrosesan dan biaya pengadaan formulir.

2. Besarnya biaya administrasi minimal ditetapkan oleh PB IDI

3. Besarnya biaya di masing-masing cabang ditentukan oleh Pengurus lDl Cabang,

disesuaikan dengan kondisi cabang yang bersangkutan dan berdasarkan atas
biaya administrasi minimal yang ditetapkan oleh PB lDl tersebut diatas.

4. Perubahan besamya biaya administrasi minimal akan ditetapkan oleh PB lDl.

5. Untuk kelancaran administrasi keuangan, pungutan biaya administrasi Surat

Rekomendasi lzin Praktik dilakukan oleh petugas Kandepkes/lnstansi yang
ditunjuk Kakanwilkes yang bertugas mengurus SIP, dengan menggunakan kwitansi
lDl Cabang , pada saat pengambilan berkas permohonan.

6. Biaya administrasi tersebut didistribusikan melalui rekening masing-masing

kepada :

BAB VII
PENUTUP

1. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam petunjuk ini, antara lain besarnya biaya
administrasi minimal SRIP, besarnya SKP pada setiap bentuk PKB, jabaran kriteria
tidak laik praktik dan lain-lain akan ditetapkan dalam keputusan tersendiri.
2. Dalam hal diperlukan penyesuaian keputusan ini terhadap kondisi daerah
setempat, maka lDl Cabang dapat melakukan penyesuaian selama penyesuaian
tersebut tidak bertentangan dengan Peraturan Perundangan yang berlaku, Surat
Edaran Sekjen Depkes Rl No. HK.00.SJ.SE.V.1913 tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan lzin Praktik Bagi Tenaga Medis, Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga lDl, Kode Etik Kedokteran lndonesia, Keputusan Muktamar dan
keputusan ini.
3. Dalam menetapkan penyesuaian tersebut lDl Cabang agar rnelakukan koordinasi
dengan lDl Wilayah masing-masing dan menginformasikannya kepada Pengurus
Besar.

Jakarta, 15 Pebruari 1999

Pengurus Besar
lkatan Dokter lndonesia
SIP ('lYsRlPfiad'og
 Lampiran I

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDAS! IZIN PRAKTIK

Kepada yth :
Sejawat Ketua lDl Cabang

Dengan ini, saya :

Nama
Tempat & tanggal lahir
Lulusan FK
Jenis Prakt,[k.)
Anggota lDl Cabang
NPA lDl (bagianggota IDI)
Alamat rumah

mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi lzin Praktik, karena saya
OermaksuO untuk memohon Surat lzin Prakttk baru/memperpanjang SIP pada sarana pelayanan
kesehatan berikut ;

1. Nama sarana kesehatan :

Alamat :

2. Narna sarana kesehatan :

Alamat

3. Nama sarana kesehatan :

Alamat

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak seda_ng menjalani
sanksi proiesi dan atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang
DokteriSejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Saksi pertama : Pemohon,

Nama :

NPAIDI :

Alamat :

Tanda tangan :
(........................ ..)

Saksi kedua :

Nama :

hIPA. IDI :

Alamat

Tanda tangan : .................

") Coret yang tidak Perlu
 Lampiran ll

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Nomor:

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua lDl Cabang

dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh/memperbaharui Surat lzin Praktik
(SlP) bagiSejawat:

Nama
Alamat rumah

Status
Anggota lDl Cabang
NPA. IDI

Berdasarkan :

1. Surat Keterangan Kesehatan dari ............

...tanggal
yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental :
*) a. Laik praktik
*) b. Laik praktik dengan catatan : .................

2. Sejawat tersebut di atas telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) sesuai
dengan ketentuan PB IDI dan memperoleh .............. (................... ) SKP.

3. Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi, sebagaimana dinyatakan olehnya bahwa yang
bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun yang
dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter/Sejawat sebagai saksi.

Dernikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.
*) coret yang tidak perlu.

KETUA IDI CABANG

( ...................................... )

SlP.(1)/Fom2/gg
 Lampiran lll

Nomor :

Lampiran :1 (satu)lembar
Perihal : SURAT PENGANTAR

Kepada;
Yth. Kepala Kantor Departemen Kesehatan
Kabupaten/Kotmadya ..............;".'.'..

atas
Bersama ini kami sampaikan foto copy Surat Rekomendasi lzin Praktik yang kami terbitkan
nama Sejawat - Dr.

- Status : Dr. Umum/Dr. Spesialis .."..""..... """""""")

Yang bersangkutan akan menambah/merubah
*) lokasi praktik yang ke ( ...'..". ....)
dengan alamat;

Nama sarana kesehatan :

Alamat :

Demikianlah kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua lDl Cabang,

( ... . ..... ....... ........)

") Coret yang tidak Periu

SlP.(1YFom.3r'99
 Lampiran lV

Nomor :
Lampiran :1 (satu)lembar
Perihal : SURAT PENGANTAR

Kepada :

Yth. Kepala Kantor Departemen Kesehatan

Kabupaten/Kotamadya

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk mendapatkan/menambah/merubah ") Slp dan
SPTP pertama/SPTP ke ...... ) bagi Sejawat :

Nama

Alamat

Status : Dr. Umum/Dr. Spesialis ............*)

yang akan melakukan pelayanan kesehatan dengan alamat
;

Nama sarana kesehatan :

AIamat

Sejawat tersebut diatas telah mempunyai Surat Rekomendasi lzin praktik (SRlp) yang
dikeluarkan oleh lDl

Demikian kiranya Saudara maklum dan atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua lDl Cabang

(................................ )

*) Coret yang
tidak perlu

stP.(1yFom4/99
 Lampiran V.

SURAT PENOLAKAN REKOMENDASI

IZIN PRAKTIK
Nomor:

Yang bertandatangan dibawah ini, Ketua lDl. Cabang

dengan ini menorak permohonan
suiat'neiomendasi rzin Frai<til dari sejawat
;
Nama
Alamat rumah

Status Dokter umumoortei

Anggota tDt Cabang ip"ririi, ... ......
"........./*\
Dengan alasan

Saran

Demikian kiranya yang berkepentingan maklum.

") Coret yang tidak perlu

Ketua lDlCabang

Tembusan :
1
2.
Kakandepkes Kab/Kodya
Ketua IOtWitayah

SlP.fi)iFomVigg