SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PELAYANAN FKTP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Klinik :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan berkomitmen memberikan pelayanan kepada peserta Jaminan Kesehatan
Nasional sebagai berikut :
1. FKTP buka sesuai jam operasional sesuai kesepakatan yang tertera pada Perjanjian
Kerjasama. Apabila FKTP tidak operasional maka dapat berkoordinasi dengan FKTP lain
dalam hal pengalihan pasien sementara (pasien tidak dikenakan iur biaya)
2. Pasien tidak dikenakan iur biaya dalam pelayanan di FKTP
3. Selama buka operasional, FKTP akan menyediakan Dokter Umum sesuai dengan SIP FKTP
terdaftar. Dalam hal dokter umum yang utama sedang berhalangan hadir, maka dapat
digantikan dengan dokter umum lain dengan terlebih dahulu menginformasikan kepada BPJS
Kesehatan
4. Melayani peserta JKN-KIS yang tidak terdaftar maksimal 3 kali kunjungan diluar kasus
emergency
5. Menyediakan pelayanan laboratorium tingkat pratama
6. Menggunakan aplikasi Primary Care (P Care) secara rutin dalam pelayanan peserta di FKTP
maupun dalam merujuk ke FKRTL
7. Menambah jumlah dokter sehingga tercapai rasio ideal 1 : 5.000 (1 dokter berbanding 5.000
peserta)
8. Bagi FKTP yang sudah memiliki lebih dari 10.000 peserta terdaftar, maka membuka 2 poli
pelayanan
9. FKTP membentuk minimal 1 klub prolanis (PPDM/PPHT)
10. Melaksanakan kegiatan promotif dan preventif berupa skrining preventif primer minimal 10%
dari peserta terdaftar dan mengentri hasil skrining pada aplikasi BPJS Kesehatan.
11. Melaksanakan pelayanan rujukan berdasarkan rujukan kompetensi dan berjenjang ke Faskes
Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).

Demikian pernyataan komitmen pelayanan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bogor, 2019

Materai Rp. 6000

……………………………………………….
…………………………………………..