PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA

Jl. Veteran No. 52 Telp. (0768) 22118 Fax. (0768) 22121
TEMBILAHAN

Tembilahan, 30 JUNI 2014

Nomor : 027/RSUD-UM/PPBJ-BLUD/VIII/ Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) lembar Sdr.
Perihal : Permintaan Penawaran Harga Pimpinan PT.ARSA BAQA DIGDJAYA
di
Tembilahan

Dengan hormat,

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Kegiatan pada RSUD Puri Husada

Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2014 pada kegiatan Pengeluaran
untuk Pembelian Alat Kesehatan terdapat pekerjaan Belanja Alat Kesehatan Kursi Roda dll,
yang bersumber dari Dana BLUD maka untuk memenuhi kebutuhan tersebut diharapkan
kiranya Saudara untuk menyediakan :

Nama Barang Volume Ket

2 3 4
Biaya pembelian alat kesehatan
-Nebulizer 6 Unit
-Kursi Roda 4 Unit
-Lampu 1 Unit

Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada RSUD Puri Husada Tembilahan Kabupaten Indragiri
Hilir Jalan Veteran No. 52 Tembilahan.

Demikianlah untuk dimaklumi dan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Puri Husada Tembilahan

ERVIS DRAVIKA, SKM

NIP. 19770602 199703 1 002
Nomor : 10.b/SK/Pen/VII/2014 Tembilahan, 2 JULI 2014
Lampiran : 1 (satu) lembar

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
Tahun Anggaran 2014
di
Tembilahan

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat kesehatan

Memenuhi maksud Surat Saudara Nomor : 027/RSUD/BLUD/-PPBJ/VI/72 tanggal 30 JULI 2014 perihal
permintaan penawaran harga alat kesehatan pada kegiatan Pengeluaran untuk Peralatan dan Perlengkapan
Alat kesehatan dengan ini kami mengajukan penawaran sebagai berikut :
No Nama Barang Volume Harga Satuan (Rp) Total
1. Nebulizer 6 Unit 1.650.000 9.900.000
2. Kursi Roda 4 Unit 2.500.000 10.000.000
3. Lampu 1 Unit 4.250.000 4.250.000

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua
ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

Penawar.
PT. HEMATECH NUSANTARA

HANIF AHDI FIDDINI

Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jl. Veteran No. 52 Telp. (0768) 22118 Fax. (0768) 22121
TEMBILAHAN

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/RSUD-UM/SP-BLUD/VIII/

Paket Pekerjaan : Belanja Alat Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUHAJAR, S.IP
NIP : 19591109 198307 1 001
Jabatan : Kabid Pelayanan Keperawatan untuk dan atas nama RSUD Puri Husada Tembilahan
Alamat : Jl. Veteran No. 52 Tembilahan
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen ;

berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Kegiatan Pengeluaran untuk Peralatan dan Perlengkapan
Kantor/Rumah Tangga, bersama ini memerintahkan:
Nama : HANIF AHDI FIDDINI
Jabatan : Direktur PT. HEMATECH NUSANTARA
Alamat : Jl. Durian Simp. Brimob No. 43 Kampung Tengah, Suka Jadi - Pekanbaru
selanjutnya disebut sebagai Penyedia untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Barang:

No Uraian Satuan Kuantitas Harga Satuan Total Harga1

Ukuran
Peralatan dan Perlengkapan Alat
1. Kesehatan 6 Unit 1,650,000 9,900,000
2. -Nebulizer 4 Unit 10,000,000 10,000,000
3. -Kursi Roda 1 Unit 4,250,000 4,250,000
-Lampu
TOTAL 26,565,000.-

2. Tanggal barang diterima : 10 JULI 2014

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : selama 7 (Tujuh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
pada tanggal 14 JULI 2014
5. Alamat pengiriman barang : RSUD Puri Husada Tembilahan Jl. Veteran No. 52 Tembilahan
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak

Tembilahan, 8 JULI 2014

Kuasa Pengguna Anggaran

SUHAJAR, S.IP
NIP: 19591109 198307 1 001.
Menerima dan menyetujui:

1
Untuk dan atas nama
PT. HEMATECH NUSANTARA

HANIF AHDI FIDDINI

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jl. Veteran No. 52 Telp. (0768) 22118 Fax. (0768) 22121
TEMBILAHAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / JASA

Nomor : 027/ RSUD-UM/BAST-BLUD /VII/932 .b

Pada hari ini KAMIS tanggal SEPULUH bulan JULI tahun DUA RIBU EMPAT BELAS, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUHAJAR, S.IP
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Veteran No. 52 Tembilahan

2. Nama : MUHAMMAD FAISAL, SKM

Jabatan : Penyimpan Barang RSUD Puri Husada Tembilahan
Alamat : Jl. Veteran No. 52 Tembilahan

No. Nama Barang Volume Jenis/Merk/Type Keterangan

1. Nebulizer 6 Unit GEA Baik dan Cukup
2. Kursi Roda 4 Unit GEA Baik dan Cukup
3. Lampu 1 Unit GEA Baik dan Cukup

Barang tersebut diatas diserahkan kepada Pemegang/Pengurus Barang dalam keadaan BAIK DAN
CUKUP oleh Pejabat Pembuat Komitmen.

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditanda tangani di Tembilahan pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut diatas.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PENYIMPAN BARANG, PEJABAT PEMBUAT KOMINTEN,

MUHAMMAD FAISAL, SKM SUHAJAR.S.IP

NIP. 19810602 200103 1 002 NIP.19591109 198307 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jl. Veteran No. 52 Telp. (0768) 22118 Fax. (0768) 22121
TEMBILAHAN

PANITIA PEMERIKSA BARANG/ JASA HASIL PEKERJAAN

DILINGKUNGAN RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
TAHUN ANGGARAN 2014
Nomor : 027/RSUD-UM/PPHP-BLUD/VII/932.a

Pada hari ini KAMIS tanggal SEPULUH bulan JULI Tahun DUA RIBU EMPAT BELAS, kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) di Lingkungan Direktur RSUD Puri
Husada Tembilahan Kabupaten Indragiri Hilir Tahun Anggaran 2014, berdasarkan Surat Keputusan
Direktur RSUD Puri Husada Tembilahan Nomor : Kpts. 445 /RSUD/BLUD-TU/12 tanggal 25 Januari 2014
sebagai berikut :
No Nama NIP Instansi Jabatan
1. HENDRA RUSADY, S. Kep 19861219 201001 1 004 RSUD Puri Husada Ketua
2. NURUL WARDANI, S. Far. Apt 19790912 200501 2 005 RSUD Puri Husada Sekretaris
3. REVA WINDA, S.ST 19741125 199602 001 RSUD Puri Husada Anggota
4. AGAM SAPUTRA, S.Kep 19871019 201001 1 005 RSUD Puri Husada Anggota
5. R. NONA OKTARINA 19851008 201001 2 038 RSUD Puri Husada Anggota

Telah melakukan Penelitian/Pemeriksaan terhadap kegiatan/paket pekerjaan :

Kegiatan : Pengeluaran Untuk Pembelian Alat Kesehatan
Pekerjaan : Pengadaan Kursi Roda,Nebu Lizer Dan Lampu.
Lokasi : RSUD Puri HusadaTembilahan
Penyedia : PT. HEMATECH NUSANTARA
Nilai Pekerjaan : Rp26.565.000.-(DUA PULUH ENAM JUTA LIMA RATUS ENAM
PULUHN LIMA RIBU RUPIAH)
Jangka Waktu Pelaksanaan : 7 (Tujuh) Hari Kalender
Masa Pemeliharaan : -
Sesuai hasil pemeriksaan/penelitian sebagai berikut :
1. Administrasi : Lengkap
2. Fisik : Lengkap
Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan/penelitian yang telah dilaksanakan
Pekerjaan tersebut diatas telah selesai 100 %, sesuai surat pesanan dan kuitansi
pembayaran dengan hasil pemeriksaan terlampir.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan Pemeriksaan/Penelitian
yang seksama terhadap hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Panitia Yang Melakukan Pemeriksaan/Penelitian
Hendra Rusady, S. Kep Ketua 1.
Nurul Wardani, S.Far, Apt Sekretaris 2.
Reva Winda, S. ST Anggota 3.
 Agam Saputra, S.Kep Anggota 4.
R. Nona Oktarina Anggota 5.
Yang Mendampingi Pemeriksaan/Penelitian
HANIF AHDI FIDDINI PT. HEMATECH NUSANTARA 6.
Dr.H.Udin syafriudin PPTK 7.
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK),

SUHAJAR, S.IP
NIP. 19591109 198307 1 001

DAFTAR CEKLIST
PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN
PADA RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
TAHUN ANGGARAN 2014

Kegiatan : Pembelian Alat Kesehatan

Pekerjaan : Pengadaan Kursi Roda dll.
Volume : 11 Unit
Lokasi : Tembilahan
Penyedia : PT.Arsa Baqa Digdjaya

Satuan
No. Jenis Barang/Jasa Kuantitas Keterangan
Ukuran
1. Nebulizer 6 Unit Unit Telah Dilaksanakan
2. Kursi Roda 4 Unit Unit Telah Dilaksanakan
3. Lampu 1 Unit Unit Telah Dilaksanakan

Tembilahan, 12 JULI 2014

Didampingi : Pejabat Yang Melakukan

Pemeriksaan/Penelitian

PPTK 1. Hendra Rusady, S. Kep

1. ______
Ketua Panitia

2. Nurul Wardani, S.Far, Apt

2. ______
Sekretaris
Dr.H.Udin syafriudin
NIP. 197904152009031004 3. Reva Winda, S.ST
3. ______
Anggota
PT. HEMATECH NUSANTARA
4. Agam Saputra, S.kep
4. ______
Anggota

5. R. Nona Oktarina
HANIF AHDI FIDDINI Anggota 5. ______
Direktur
 KEGIATAN PENGELUARAN UNTUK PERALATAN DAN BERITA ACARA
PERLENGKAPAN KANTOR/RUMAH TANGGA PEMBAYARAN
TAHUN. 2014
Pekerjaan : Belanja Alat Kesehatan Nomor : 027/RSUD-UM/BAP-BLUD/VII/946.a
Lokasi : Tembilahan Tanggal : 14 JULI 2014

Pada hari ini SENIN tanggal EMPAT BELAS bulan JULI tahun DUA RIBU EMPAT BELAS, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : SUHAJAR, S.IP
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada Kegiatan Peralatan dan Perlengkapan Rumah
Tangga/Kantor Tahun Anggaran 2014, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Indragiri Hilir.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Alamat : Jl.Veteran No. 52 Tembilahan

2. Nama : R.YOGA ANGGORO ,ST

Jabatan : Direktur PT. HEMATECH NUSANTARA
Alamat : Jl. Tanjung harapan no.27

I. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran Kemajuan Pekerjaan seperti terlampir yang ternyata sesuai dengan
kebenaran :
a. Pekerjaan : Belanja Alat Kesehatan
b. Lokasi : RSUD Puri Husada Tembilahan
c. Surat Pesanan : 027/ RSUD-SP/BLUD/VII/868.a
d. Tanggal : 5 JULI 2014
e. Harga Borongan :RP.26,565,000,-(DUA PULUH ENAM JUTA LIMA RATUS ENAM PULUH
LIMA RIBU RUPIAH)
f. Kontraktor/Pelaksana : PT.ARSA BAQA DIGDJAYA
dan terbukti pula bahwa Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prosentase sebesar : 100%
II. Berdasarkan Prosedur Pembayaran dari Surat Pesanan maka Kontraktor yang bersangkutan telah berhak
menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga borongan, yaitu :
100 % x Rp. 26,565,000,- Rp. 26,565,000,-

III. Potongan-potongan :
a. Pembayaran sampai dengan yang lalu Rp. 0,-
b. Pengambilan Uang Muka Kerja Rp. 0,-
c. Jumlah Potongan ………………………………………………….. Rp. 0,-
Pada Angsuran ini dapat dibayarkan sebesar …………… Rp. 26,565,OOO
Terbilang : (DUA PULUH ENAM JUTA LIMA RATUS ENAM PULUH LIMA RIBU RUPIAH)

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap
6 (enam) untuk dapat dipergunakan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), PT. HEMATECH NUSANTARA

SUHAJAR, S.IP HANIF AHDI FIDDINI

NIP. 19591109 198307 1 001 Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jl. Veteran No. 52 Telp. (0768) 22118 Fax. (0768) 22121
TEMBILAHAN

DAFTAR CHEKLIST PENGADAAN BARANG/JASA

(untuk Pekerjan < 50 juta)

Kegiatan : Pembelian Alat Kesehatan

Pekerjaan : Pengadaan Kursi Roda,Nebulizer dan Lampu.
Nilai Pekerjaan : Rp. 26,565,000,-
Tahun Anggaran : 2014

Tida
No
Uraian Ada k Keterangan
.
Ada
1 Informasi Terkait Pelaksanaan Pekerjaan dan Harga
(PPBJ)
2 Surat Permintaan Penawaran Harga dari PPBJ ke
Penyedia
3 Penawaran Harga dari Penyedia ke PPBJ
4 Surat Pesanan dari PPK ke Penyedia
5 Berita Acara Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
6 Berita Acara serah Terima Barang
7 Foto Dokumentasi Pekerjaan
8 Kuitansi Pembayaran
 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dr.H.UDIN SYARIUDIN
NIP. 197904152009031004

Tembilahan, 17 Juli 2014

Kepada Yth.

Nomor : 10.b/SK/PPK/VII/2014 Sdr.Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : --- RSUD Puri Husada Tembilahan
Perihal : Surat Tagihan/ Pembayaran
di –
Tembilahan

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah ditandatanganinya Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

Nomor : 027/RSUD-PPHP/V/932.a tanggal 10 juli 2014, maka dengan ini kami mohon
pembayaran atas pembelian alat kesehatan(Kursi Roda dll) pada Kegiatan Peralatan
dan Perlengkapan Alat kesehatan Di Lingkunggan RSUD Puri Husada Tembilahan Tahun
Anggaran 2014.

Demikian surat Permohonan Pembayaran ini kami sampaikan untuk dapat dimaklumi.
 Hormat kami,

PT. HEMATECH NUSANTARA

HANIF AHDI FIDDINI

Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “PURI HUSADA“
Jalan Veteran 52

SURAT PESANAN
NOMOR : 027/RSUD-SP/VI/868.a
TANGGAL : 8 JULI 2014

KEGIATAN PEMBELIAN ALAT KESEHATAN

PEKERJAAN BELANJA KURSI RODA,NEBULIZER DAN LAMPU.
INSTANSI RSUD PURI HUSADA
LOKASI TEMBILAHAN
JUMLAH DANA Rp. 26.565000(DUA PULUH ENAM JUTA LIMA
RATUS ENAM PULUH LIMA RIBU)
WAKTU PELAKSANAAN MULAI : 8 JULI 2014
SELESAI : 14 JULI 2014
 PELAKSANA

PT.HEMATECH NUSANTARA
JL.DURIAN SIMP.BRIMOB NO.43 KAMPUNG TENGAH, SUKA JADI
PEKANBARU