Belanja Lemari

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANAWANGAN
Jl. Ciamis – Cirebon km. 30 Panawangan Tlp. (0265) 7510333
e-mail.puskesmaspanawangan@gmail.com
C I A M I S
Kode Pos: 46255
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Panawangan

Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota
Kegiatan : Peningkatan Pelayanan
SURAT PESANAN Sub-Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
(SP) Puskesmas Panawangan
No. DPA/ Tanggal : 1.02.0.00.0.00.01.0026./ 21/10/2022
Nama Paket : Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip
Kode Rekening : 5.2.02.05.03.0007
NOMOR PESANAN : 027/ /PKM.PNW/XI/2022
Hal 1 dari 2
TANGGAL : 22 Nopember 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Aang Kurniawan
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panawangan
Alamat : Jl. Ciamis-Cirebon KM 30 Panawangan Ciamis Jawa Barat 46252
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK); dengan ini menyampaikan pesanan kepada :
Nama : PD. SETIA KAWAN
Alamat : Jl. Raya Ciamis-Banjar Km. 3 Mukalam Dewasari Cijeungjing Ciamis
yang dalam hal ini diwakili oleh : Deni Hendrawan dengan Jabatan : Pemilik
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk melaksanakan paket pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
RincianBarang/Jasa
Satuan/ Masa
Nama Pekerjaan/Jenis Total Harga
No. Ukuran/ Volume Garansi/Exp.
Barang/Jasa (Rp)
Kemasan Minimal
Belanja Barang berupa :

Lemari Arsip unit 2 12 bulan 3.700.000
Jumlah 3.700.000
PPN 11 % 413.198
PPH 1.5 % 56.345
Total 4.169.543
TERBILANG : Empat Juta Seratus enam Puluh Sembilan Ribu Seratus Lima Ratus Empat Puluh Tiga Rupiah
*Harga/Jumlah/Nilai Sudah termasuk Pajak
SYARAT DAN KETENTUAN:

1. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;
2. Penyedia melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender sejak pesanan disetujui oleh PPK dan Penyedia;
3. Penyedia memberikan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing barang;
4. PPK melakukan pembayaran sesuai dengan total harga yang tercantum di dalam SP inidan ketentuan
pembayaran yang tercantum dalam surat penawaran dari penyedia;
2 dari 2
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
5. PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan;
6. SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya pelaksanaan
pekerjaan.
Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai dan masing-masing memiliki kekuatan
hukum yang sama.
Untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Panawangan Untuk dan atas nama Penyedia
KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA) PD. SETIA KAWAN
-materai-
dr. Aang Kurniawan Deni Hendrawan

Kepala UPTD Puskesmas Panawangan Pemilik
NOTA DINAS
Kepada : Yth. Kepala UPTD Puskesmas Panawangan selaku Kuasa Pengguna
Anggaran
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Belanja Modal Pengadaan
Lemari Arsip
Tanggal : 18 Nopember 2022
Nomor : 027/ /PKM.PNW/XI/2022
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Usulan Belanja
Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan

pengadaan Laptop dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPTD
Puskesmas Panawangan Tahun Anggaran 2022, dengan ini disampaikan usulan
pengadaan barang berupa Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip, dengan rincian
sebagai berikut :
1. Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Kabupaten/Kota
2. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan
3. Sub Kegiatan : Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
Puskesmas Panawangan
4. Pagu Anggaran : Rp 4.200.000
5. Nomor/Tanggal DPPA : 1.02.0.00.0.00.01.0026 / 21/10/2022
6. Kode Rekening : 5.2.02.05.03.0007
7. Sumber Anggaran : BLUD Puskesmas
8. Rincian Kuantitasi :
No Nama/Jenis Barang/Jasa Qty Satuan Harga/ Pagu Beban
2 dari 2
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
Jumlah (Rp) Anggaran (Rp) Rekening
1 2 unit 3.700.000 4.200.000

Lemari Arsip
Jumlah 3.700.000
PPN 11% 413.198
PPH 56.345
Jumlah Total 4.169.543
Terbilang : Empat Juta Seratus Enam Puluh Sembilan Ribu Lima Ratus Empat Puluh Tiga
Rupiah
Harga/Jumlah/Nilai tersebut sudah termasuk pajak
Demikian agar menjadi maklum, sebagai bahan pertimbangan dan berkenan

menindaklanjuti.
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

KEGIATAN
SUHENDA, A.Md.Kes
Penata Tk.I, III/d
NIP. 19700418 199303 1 006
2 dari 2
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
Panawangan, 19 Nopember 2022
Nomor : 027/ /PKM.PNW/XI/2022 Kepada :

Sifat : Biasa Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Panawangan
di
Tempat
Berdasarkan Nota Dinas Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan (PPTK) Belanja Modal Pengadaan
Printer Scanner UPTD Puskesmas Panawangan Kabupaten Ciamis Tahun Anggaran 2022 Nomor :
027/ /PKM.PNW/XI/2022 Tanggal 18 Nopember 2022 perihal : Usulan Pengadaan Barang/Jasa,
maka dengan ini kami memerintahkan untuk segera melaksanakan proses Pengadaan Langsung
Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip sesuai usulan pengadaan barang tersebut dengan rincian
sebagaimana terlampir.
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu disampaikan terima
kasih.
KEPALA UPTD PUSKESMAS PANAWANGAN

KABUPATEN CIAMIS
dr. AANG KURNIAWAN

Pembina, IV/a
NIP. 19761003 200501 1 010
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Pada hari ini SENIN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN BULAN NOPEMBER TAHUN DUA RIBU DUA PULUH DUA
bertempat di UPTD Puskesmas Panawangan, yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pembuat Komitmen dan
Tenaga Teknis /Panitia Pemeriksa Barang/Jasa, masing-masing berdasarkan tugas dan tanggung jawab karena
jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima dan melaksanakan pemeriksaan terhadap
penyerahan barang yang dipesan dari :
Nama Penyedia : PD. SETIA KAWAN

Alamat : Jl. Raya Ciamis-Banjar Km. 3 Mukalam Dewasari Cijeungjing Ciamis
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM.PNW/XI/2022 Tanggal 22 Nopember 2022, dengan rincian
barang sebagai berikut :
Masa
No Kode Rekening Uraian Pekerjaan Garansi/Exp Volume Satuan
min. (bln)
1 5.2.02.05.03.0007 Lemari Arsip 12 bulan 2 unit
1 dari 1
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
Berdasarkan hasil pemeriksaan, kuantitas dan kualitas barang tersebut dinyatakan sesuai pesanan, hasil pekerjaan
selesai 100% dan dilakukan pemeriksaan oleh Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen pada tanggal
sebagaimana tanggal Berita Acara, dengan hasil sesuai, baik dan dapat diterima.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
2 dari 1
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
PENYEDIA BARANG Pejabat Pembuat Komitmen (PPK )

PD. SETIA KAWAN UPTD Puskesmas Panawangan
Deni Hendrawan Aang Kurniawan, dr. ………….………………………

Pemilik Pembina, IV/a
NIP. 19761003 200501 1 010
Pemeriksa Barang/Jasa
Uus Kusnadi, S.Kep.,Ners ………….………………………

Penata Tk.I, III/d
NIP. 19680424 198803 1 003
3 dari 1
LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN
N
Kode Rekening Uraian Pekerjaan Volume Satuan Keterangan
o
1 5.2.02.05.03.0007 Lemari Arsip 2 Unit Kuantitas :

Sesuai Pesanan
Tidak Sesuai
Kualitas :
Sesuai Pesanan
Tidak Sesuai
Ciamis, 28 Nopember 2022

PENYEDIA BARANG Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Deni Hendrawan Aang Kurniawan, dr. ………….………………………

NIP. 19761003 200501 1 010
Pemeriksa Barang/Jasa

Penata Tk.I, III/d
NIP. 19680424 198803 1 003
1 dari 2
BERITA ACARA SERAH TERIMA
Pada hari ini SENIN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN BULAN NOPEMBER TAHUN DUA RIBU DUA PULUH
DUA bertempat di UPTD Puskesmas Panawangan, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : DENI HENDRAWAN
Jabatan : Pemilik PD. SETIA KAWAN
Alamat : JL Raya Ciamis-Banjar Km.3 Mukalam Dewasari Cijeungjing Ciamis
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. AANG KURNIAWAN
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Panawangan
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pada UPTD Puskesmas Panawangan
Alamat : Jl. Ciamis-Cirebon KM 30 Panawangan Ciamis – Jawa Barat 46255
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA selaku Penyedia Barang/Jasa dan PIHAK KEDUA selaku PPK telah setuju dan
sepakat untuk melaksanakan Serah Terima Barang/Jasa atau Hasil Pekerjaan Paket Pengadaan Belanja Modal
Pengadaan Lemari Arsip UPTD Puskesmas Panawangan, sesuai Surat Pesanan Nomor : 027/ /
PKM.PNW/XI/2022 tanggal 22 Nopember 2022 dengan rincian barang sebagai berikut :
Masa
No Kode Rekening Uraian Pekerjaan Garansi/ Exp Volume Satuan
min. (bln)
Berdasarkan hasil pemeriksaan, kuantitas dan kualitas barang tersebut dinyatakan sesuai pesanan, dalam kondisi
baik dan dapat diterima. Selanjutnya, pemeriksaan administratif hasil pekerjaan diserahkan oleh Kuasa Pengguna
Anggaran kepada Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

PD. SETIA KAWAN UPTD PUSKESMAS PANAWANGAN
Deni Hendrawan dr. Aang Kurniawan ………….………………………

NIP. 19761003 200501 1 010
PEMERIKSA BARANG

Penata Tk. I, III/d
NIP. 19680424 198803 1 003
2 dari 2
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pada hari ini SENIN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN BULAN NOPEMBER TAHUN DUA RIBU DUA PULUH
DUA kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. dr. AANG KURNIAWAN : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) UPTD Puskesmas

Panawangan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Panawangan yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
2. DENI HENDRAWAN : Pemilik

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PD. SETIA KAWAN, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :

a. Berdasarkan :
1) Surat Pesanan : 027/ /PKM.PNW/X/2022 tanggal 22 Nopember 2022
2) Berita Acara Hasil Pemeriksaan : 027/ /PKM.PNW/X/2022 tanggal 28 Nopember 2022,
3) Berita Acara Serah Terima : 027/ /PKM.PNW/X/2022 tanggal 28 Nopember 2022.
b. PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran untuk :
1) Nama Kegiatan : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota/Kegiatan
Peningkatan Pelayanan BLUD/ Sub-Kegiatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan
BLUD Puskesmas Panawanga
2) Paket Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Lemari Arsip;
3) Nama Penyedia : PD. SETIA KAWAN;
4) NPWP : ;
5) Jumlah Pembayaran : Rp. 4.169.543,- ( EMPAT JUTA SERATUS ENAM PULUH SEMBILAN RIBU LIMA
RATUS EMPAT PULUH TIGA RUPIAH)
Harga tersebut sudah termasuk pajak;
6) Cara Pembayaran : Non Tunai / Transfer
7) Bank : Mandiri atas nama Deni Hendrawan
8) Nomor Rekening : 1310007721212
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kuasa Pengguna Anggaran,
DENI HENDRAWAN dr. AANG KURNIAWAN

NIP.19761003 200501 1 010
DINAS KESEHATAN
C I A M I S
Kode Pos: 46255
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Pada hari ini SENIN TANGGAL DUA PULUH DELAPAN BULAN NOPEMBER TAHUN DUA RIBU DUA PULUH DUA
bertempat di UPTD Puskesmas Panawangan, Pengurus Barang pada UPTD Puskesmas Panawangan telah
menerima penyerahan barang dari Kuasa Pengguna Anggaran berupa Belanja Modal Pengadaann Lemari Arsip dari
PD. SETIA KAWAN sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 027/ /PKM.PNW/XI/2022 Tanggal 22 Nopember 2022
dalam kondisi baik dan dapat diterima. Untuk selanjutnya barang dicatat dan dikelola sesuai klasifikasi dalam
pengelolaan/ inventarisasi Barang Milik Daerah.
Rincian barang yang diterima adalah sebagai berikut :

Masa
No Kode Rekening Uraian Pekerjaan Garansi/Exp Volume Satuan
min. (bln)
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini kami buat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Pengurus Barang Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
UPTD Puskesmas Panawangan UPTD Puskesmas Panawangan
Aan Juandah dr. Aang Kurniawan

Pengatur, II/d Pembina, IV/a
NIP. 19771021 201001 2 001 NIP. 197610032005011010
DOKUMENTASI BELANJA MODAL PENGADAAN LEMARI ARSIP T.A 2022
TANGGAL 28 NOVEMBER 2022

Belanja Lemari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Belanja Lemari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Panawangan

Belanja Barang berupa :

*Harga/Jumlah/Nilai Sudah termasuk Pajak

SYARAT DAN KETENTUAN:

dr. Aang Kurniawan Deni Hendrawan

Disampaikan dengan hormat bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan

1. Program : Program Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah

Jumlah (Rp) Anggaran (Rp) Rekening

1 2 unit 3.700.000 4.200.000

Demikian agar menjadi maklum, sebagai bahan pertimbangan dan berkenan

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS

Panawangan, 19 Nopember 2022

Nomor : 027/ /PKM.PNW/XI/2022 Kepada :

KEPALA UPTD PUSKESMAS PANAWANGAN

dr. AANG KURNIAWAN

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nama Penyedia : PD. SETIA KAWAN

1 5.2.02.05.03.0007 Lemari Arsip 12 bulan 2 unit

PENYEDIA BARANG Pejabat Pembuat Komitmen (PPK )

Deni Hendrawan Aang Kurniawan, dr. ………….………………………

Uus Kusnadi, S.Kep.,Ners ………….………………………

1 5.2.02.05.03.0007 Lemari Arsip 2 Unit Kuantitas :

Ciamis, 28 Nopember 2022

Deni Hendrawan Aang Kurniawan, dr. ………….………………………

Uus Kusnadi, S.Kep.,Ners ………….………………………

1 5.2.02.05.03.0007 Lemari Arsip 12 bulan 2 unit

PENYEDIA BARANG KUASA PENGGUNA ANGGARAN (KPA)

Deni Hendrawan dr. Aang Kurniawan ………….………………………

Uus Kusnadi, S.Kep.,Ners ………….………………………

BERITA ACARA PEMBAYARAN

1. dr. AANG KURNIAWAN : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) UPTD Puskesmas

2. DENI HENDRAWAN : Pemilik

Dengan ini menyatakan :

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

DENI HENDRAWAN dr. AANG KURNIAWAN

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Rincian barang yang diterima adalah sebagai berikut :

1 5.2.02.05.03.0007 Lemari Arsip 12 bulan 2 unit

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Aan Juandah dr. Aang Kurniawan

Anda mungkin juga menyukai