Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : dr. Hj. Sri Cahyatiningsih Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19681006 200212 2 001 06 Oktober 1968 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : L-077696 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I, IV/b Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.873.000,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok terak
Kabupaten Garut tanggal 04 september 2018 Nomor : 822.3/10126/Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garut
penghasilan Struktural sebesar Rp. 820.000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Desember 2018 sampai Struktural sebesa
dengan bulan 01 Desember 2020 Februari 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 13-09-1992 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM dr. Hj. Sri Cahyatiningsih H. NURHOLI
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19681006 200212 2 001 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
 NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Hj. Hasanah, S.Kep.,Ners Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19680928 199503 2 003 28 September 1968 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : E-163472 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 4.078.100.00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok terak
Kabupaten Garut tanggal 15 Januari 2019 Nomor : 822.4/0515 / Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan Kabupaten Garu
Fungsional sebesar Rp.600,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Maret 2019 sampai dengan bulan 01 penghasilan Fung
Maret 2021 bulan 01 Maret 2

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 - 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Hj. Hasanah, S.Kep.,Ners H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19680928 199503 2 003 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,
 UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes
Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Momoh Rohanah, S.Kep Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19640731 198703 2 004 31 Juli 1964 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : E-241347 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.4.339.000,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.4/ 0391/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp. 500,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Maret 2018 sampai dengan penghasilan Fun
bulan 01 Maret 2020 dengan bulan 01

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 Ujang Rahmat 16-08-1968 29-11-2008 Suami 1
2 Dara Puspita K 30-09-2004 Anak Kandung 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Momoh Rohanah, S.Kep H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19640731 198703 2 004 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,
 UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes
Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Hj. Anita Sulastika, AMK Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19660213 198603 2 004 13 Februari 1966 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : E-253044 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.4.294.000,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 15 Januari 2019 Nomor : 822.3/ 0514/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Maret 2019 sampai dengan penghasilan Fung
bulan 01 maret 2021 bulan 01 Januari

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Hj. Anita Sulastika, AMK H. NURHOLI
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19660213 198603 2 004 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
 a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Ai Neti Srihartati, SKM Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19700910 199103 2 004 10 September 1970 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : E-772884 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina, IV/a Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok tera

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 4.078.100.00./ setiap bulan berdasarkan SK Kenaikan Pangkat Gubenur Jawa Barat
Kabupaten Garu
tanggal 02 April 2018 Nomor : 822.4/Kep,335-BKD/2018 mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan Fungsional
penghasilan Fung
sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 April 2018 sampai dengan bulan 01 Maret 2021
bulan 01 Januari

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 - 07-05-2009 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Ai Neti Srihartati, SKM H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19700910 199103 2 004 NIP. 1
 MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : dr. Hj. Sisca Risya Fujiarti Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19800101 201001 2 009 01 Januari 1980 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : Q-097730 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.350.600,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok terak
Kabupaten Garut tanggal 22 Februari 2018 Nomor : 822.3/ 0509/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis tanggal 02 Okto
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Mei 2018 sampai dengan bulan Fungsional sebes
01 Mei 2020 Maret 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 - 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke
 H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM dr. Hj. Sisca Risya Fujiarti H. NURHOLI
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19800101 201001 2 009 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Hj. Lina Zenab, AMG Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19720416 199702 2 001 16 April 1972 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : G-360507 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 3.677.300.00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 01 Januari 2017 Nomor : 822.3 / 0211 /Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp.265,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Maret 2017 sampai dengan penghasilan Fung
bulan 01 Maret 2019 bulan 01 Maret 2

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 - 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke
 H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Hj. Lina Zenab, AMG H. NURHOLI
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19720416 199702 2 001 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Yoseph Ferry, S.Kep.,Ners Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19780316 200604 1 005 16 Maret 1978 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : N-221856 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata, III/c Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.116.500,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0394/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 April 2018 sampai dengan penghasilan Fung
bulan 01 April 2020 bulan 01 Januari

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 08-04-2001 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

 Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Yoseph Ferry, S.Kep.,Ners H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19780316 200604 1 005 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Rudiana, Amd.Kep Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19800705 200701 1 010 05 Juli 1980 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : N-401802 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.181.300,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0395/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 April 2018 sampai dengan penghasilan Fung
bulan 01 April 2020 bulan 01 Nopemb

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.
 MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET
Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Rudiana, Amd.Kep H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19800705 200701 1 010 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Ema Asgaritta, S.ST Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19771028 200801 2 009 28 Oktober 1977 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : P-298432 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.281.500,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 04 September 2018 Nomor : 822.3/ 10127/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Nopember 2020 sampai dengan penghasilan Fung
bulan 01 Nopember 2022 bulan 01 Nopemb

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 03-09-2000 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
 Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Ema Asgaritta, S.ST H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19771028 200801 2 009 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Reni Hidayat, S.ST Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19840215 201001 2 012 15 Februari 1984 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : Q-097736 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok tera

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.2.696.200,00./ setiap bulan berdasarkan SK Kenaikan Gaji Berkala Kabupaten Garut
Kabupaten Garu
tanggal 01 Januari 2018 Nomor : 822.3 / 0385 /Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan Struktural
penghasilan Fung
sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Januari 2018 sampai dengan bulan 01 Januari 2020
dengan bulan 01

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 - 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
 Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Reni Hidayat, S.ST H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19840215 201001 2 012 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Telli Lindaris, SKM Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19810109 201503 2 001 09 Januari 1981 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : B-03029535 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.2.613.800,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan Gaji Pokok tera
Kabupaten Garut tanggal 15 Januari 2019 Nomor : 822.3/ 0517/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis Kabupaten Garu
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01Maret 2019 sampai dengan penghasilan Fung
bulan 01 Maret 2021 bulan 01 Mei 202

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 - 1
2 2
3 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
 Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Telli Lindaris, SKM H. NURHOLI

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19810109 201503 2 001 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Irma Nurma Diana, S.Tr.Keb Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19840406 201704 2 003 06 April 1984 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : 0 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 2.481.800.00./ setiap bulan berdasarkan SK Bupati Kabupaten Garut tanggal 23 April Gaji Pokok terak
2018 Nomor : 821.12/KEP.476-BKD/2018 mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan Fungsional sebesar 2018 Nomor :
Rp.600,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 23 April 2018 sampai dengan bulan 23 April 2021 Rp.600,000,00 tia

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 1
2 2
3 3
4 4
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Irma Nurma Diana, S.Tr.Keb H. NURHOLI
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19840406 201704 2 003 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl. Dimasukan Kartu

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SURAT K

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertan

Nama : Rina Kurnia Aprianti, S.Tr.Keb Nama
NIP / Tgl. Lahir : 19850425 201704 2 002 25 April 1985 NIP / Tgl. Lah
Nomor Karpeg : 0 Nomor Karpe
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur, II/c Pangkat/Golo
Kantor/Dinas/Satuan Kerja : UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Kantor/Dinas/

Gaji Pokok tera

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 2.559.900.00./ setiap bulan berdasarkan SK Bupati Kabupaten Garut tanggal 23 April
Kabupaten Garu
2018 Nomor : 821.12/KEP.476-BKD/2018 mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan Fungsional sebesar
penghasilan Fung
Rp.600,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 23 April 2018 sampai dengan bulan 23 April 2021
bulan 01 April 20

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya Menerangkan den
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri. sepenuhnya dan t

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
No. Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan No.
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
1 Dadang Hermawan 06-09-1985 02-08-2008 Suami tertanggung 1
2 Elziora Ogia Hermawan Putri 15-08-2009 Anak Kandung tertanggung 2
 3 Elzimora Ogia Hermawan Putri 08-08-2018 Anak Kandung tertanggung 3
4 4

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan : Keterangan ini di
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
1 1
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
2 2
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
3 3
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019 MENGET

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan, Kepa
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut, Dinas Ke

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Rina Kurnia Aprianti, S.Tr.Keb H. NURHOLI
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19850425 201704 2 002 NIP. 1

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005
Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Yanyan Supriatna, S.IP, SKM
: 19690217 200701 1 010 17 Februari 1969
: N-314225
: Penata Muda Tk.I, III/b
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.384.900,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/0384/Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan
Struktural sebesar Rp. 600.000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Februari 2018 sampai dengan bulan 01
Februari 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
R. Rani Mulyasari 10-08-1969 10-02-1990 Istri
Anisa Dwi Nurfathilah 22-04-1999 Anak Kandung

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Yanyan Supriatna, S.IP, SKM

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19690217 200701 1 010

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
 NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Sri Rahmawati, S.Tr.Keb
: 19650919 199103 2 005 19 September 1965
: E-771896
: Pembina, IV/a
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 4.078.100.00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 27 Desember 2017 Nomor : 822.4/10250 / Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp.600,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Maret 2018 sampai dengan
bulan 01 Maret 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Sri Rahmawati, S.Tr.Keb

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19650919 199103 2 005

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,
 UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes
Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Wartinah, Amd.Kep
: 19670420 198902 2 001 20 April 1967
: E-765018
: Penata Tk. I, III/d
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.4.035.000,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0390/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. 500,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Februari 2018 sampai
dengan bulan 01 Februari 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Wartinah, Amd.Kep

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19670420 198902 2 001

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,
 UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes
Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Hj. Elis Supyeni, Amd.Keb
: 19671201 198901 2 003 01 Desember 1967
: E-568231
: Penata Tk. I, III/d
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.4.162.000,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0387/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 januari 2018 sampai dengan
bulan 01 Januari 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Hj. Elis Supyeni, Amd.Keb

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19671201 198901 2 003

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
 a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Tati Sudaryati, AMKG
: 19720625 199403 2 006 25 Juni 1972
: G-109620
: Penata Tk. I, III/d
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.793.100,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 15 Januari 2019 Nomor : 822.3/ 0513/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 januari 2019 sampai dengan
bulan 01 Januari 2021

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Tati Sudaryati, AMKG

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19720625 199403 2 006
 MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: drg. In Kharina
: 19770722 200701 2 011 22 Juli 1977
: N-401781
: Pembina, IV/a
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 3.492.400.00./ setiap bulan berdasarkan SK Kenaikan Pangkat Gubenur Jawa Barat
tanggal 02 Oktober 2017 Nomor : 822.4/Kep,925-BKD/2017 mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan
Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Oktober 2017 sampai dengan bulan 01
Maret 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,
 H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM drg. In Kharina
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19770722 200701 2 011

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Hj. Dewi Darojah, Amd.Kes
: 19700410 199103 2 004 10 April 1970
: E-773977
: Penata, III/c
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.753.800,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0392/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Maret 2018 sampai dengan
bulan 01 Maret 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,
 H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Hj. Dewi Darojah, Amd.Kes
NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19700410 199103 2 004

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Gun Gun Nurdiansyah, S.Kep.,Ners
: 19820927 201001 1 018 27 September 1982
: Q-097763
: Penata Muda Tk. I, III/b
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.2.810.200,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0388/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Januari 2018 sampai dengan
bulan 01 Januari 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
Irma Susanti 23-08-1983 05-07-2006 Istri
Fiqriya M. Nurhakim 01-06-2007 Anak
Faiz M. Qholbi 16-04-2017 Anak

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

 Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Gun Gun Nurdiansyah, S.Kep.,Ners

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19820927 201001 1 018

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Hj. Husnul Khotimah, S.ST
: 19750124 200701 2 006 24 Januari 1975
: N-314753
: Penata Muda Tk. I, III/b
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.384.900,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 04 September 2018 Nomor : 822.3/ 10125/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Nopember 2020 sampai dengan
bulan 01 Nopember 2022

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
- 12-05-1996

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.
 MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019
Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Hj. Husnul Khotimah, S.ST

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19750124 200701 2 006

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Nenden Nuraeni, S.ST, MH.Kes
: 19790514 200801 2 024 14 Mei 1979
: P-134626
: Penata Muda Tk. I, III/b
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.3.181.300,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 19 Januari 2018 Nomor : 822.3/ 0385/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Nopember 2017 sampai dengan
bulan 01 Nopember 2019

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
Agung Ginanjar, S.PSI 19-11-1978 25-01-2015 Suami Guru
Radhuka Zia Alfaizan 07-12-2012 - Anak Kandung Pelajar

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
 Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Nenden Nuraeni, S.ST, MH.Kes

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19790514 200801 2 024

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Jemmy Mulyadi, SE
: 19780710 201411 1 002 10 Juli 1978
: B-03015473
: Penata Muda, III/a
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.2.868.700,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 15 Januari 2019 Nomor : 822.3/ 0518/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Februari 2019 sampai
dengan bulan 01 Februari 2021

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
-

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
 Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Jemmy Mulyadi, SE

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19780710 201411 1 002

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Yeni Rella, SE
: 19611023 200701 2 001 23 Oktober 1961
: N-314223
: Penata Muda, III/a
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.2.989.300,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 22 Februari 2019 Nomor : 822.2/ 1508/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 Mei 2018 sampai dengan
bulan 01 Mei 2020

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
Setiyo Tristiyarso 29-11-1958 06-07-2008 - Suami
M. Farhan Pribadi 18-01-2001 - - Anak Kandung

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
 Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Yeni Rella, SE

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19611023 200701 2 001

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Dian Pramesti, Amd.Keb
: 19861111 201704 2 223 11 November 1986
: 0
: Pengatur, II/c
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp. 2.481.800.00./ setiap bulan berdasarkan SK Bupati Kabupaten Garut tanggal 23 April
2018 Nomor : 821.12/KEP.476-BKD/2018 mempunyai pula penghasilan (jenis penghasilan Fungsional sebesar
Rp.600,000,00 tiap bulan yang saya terima sejak bulan 23 April 2018 sampai dengan bulan 23 April 2021

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Dian Pramesti, Amd.Keb

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19861111 201704 2 223

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005

Dimasukan Kartu Pegawai Tgl.

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

DAN PENGURANGAN PAJAK PENGHASILAN TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP / Tgl. Lahir
Nomor Karpeg
Pangkat/Golongan Ruang
Kantor/Dinas/Satuan Kerja
: Fitri Dwiyani, S.Tr.Keb
: 19820728 201411 2 001 28 Juli 1982
: B-03014559
: Pengatur Muda, II/a
: UPT Puskesmas Pembangunan/Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

Gaji Pokok terakhir sebesar Rp.2.430.600,00./ setiap bulan berdasarkan Kenaikan Gaji Berkala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tanggal 22 Februari 2019 Nomor : 822.2/ 0316/ Diskes mempunyai pula penghasilan (jenis
penghasilan Fungsional sebesar Rp. tiap bulan yang saya terima sejak bulan 01 April 2019 sampai dengan
bulan 01 April 2021

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa keluarga yang namanya tersebut dibawah ini adalah menjadi tanggungan saya
sepenuhnya dan tidak mempunyai penghasilan serta baginya tidak dimintakan tunjangan oleh lain Pegawai Negeri.

Hubungan keluarga
Tgl. Lahir Tgl. Tgl.
Nama Anak/Istri (anak, anak tiri, anak Keterangan
Anak/Istri Kawin Dicerai
angkat dsb )
Hilman NF 11-06-1980 08-04-2008 - Suami
Niyaz KF 12-01-2009 - Anak
 Rayyaz DF 11-02-2013 - Anak

Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya berani diangkat sumpah dimana perlu dan :
Jika anak tersebut anak tiri dan pertanggungan jawab diserahkan kepada suami kedua diminta keterangan
pemasrahan dari suami pertama dan disaksikan oleh yang berwajib atau familinya.
Dengan keinsafan bahwa jika memberikan keterangan yang tidak benar (palsu) dapat dituntut dimuka hakim
berdasarkan Undang-undang yang berlaku.
Dengan perjanjian bilamana keterangan ini dapat dibuktikan tidak benar (palsu), saya akan mengembalikan
semua tunjangan anak yang diterima dan menerangkan bahwa yang diterangkan diatas ialah benar.

MENGETAHUI KEBENARANNYA Garut, Maret 2019

Kepala Sub Bagian Umum Tanda tangan yang menyatakan,
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut,

H. NURHOLIS MAJID, S.Sos, SKM, M.KM Fitri Dwiyani, S.Tr.Keb

NIP. 19711221 199403 1 004 NIP. 19820728 201411 2 001

MENGETAHUI / MENGESAHKAN
a.n.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Sekretaris,

UBAIDILLAH SYATHORI, S.Sos,SKM, M.Kes

Pembina Tk. I, IV/b
NIP. 19661116 198803 1 005
 PEMER

UPT P
Jalan Pembang

SURAT KEPUTUSAN DAN KENAIK

NO NAMA NIP KARPEG PANGKAT/GOL.

1 dr. Hj. Sri Cahyatiningsih 19681006 200212 2 001 L-077696 Pembina Tk.I, IV/b
2 Yanyan Supriatna, S.IP, SKM 19690217 200701 1 010 N-314225 Penata Muda Tk.I, III/b
3 Hj. Hasanah, S.Kep.,Ners 19680928 199503 2 003 E-163472 Pembina, IV/a
4 Sri Rahmawati, S.Tr.Keb 19650919 199103 2 005 E-771896 Pembina, IV/a
5 Momoh Rohanah, S.Kep 19640731 198703 2 004 E-241347 Pembina, IV/a
6 Ai Neti Srihartati, SKM 19700910 199103 2 004 E-772884 Pembina, IV/a
7 drg. In Kharina 19770722 200701 2 011 N-401781 Pembina, IV/a
8 Wartinah, A.Md.Kep 19670420 198902 2 001 E-765018 Penata Tk.I, III/d
9 Hj. Anita Sulastika, AMK 19660213 198603 2 004 E-253044 Penata Tk.I, III/d
10 Hj. Elis Supyeni, Am.Keb 19671201 198901 2 003 E-568231 Penata Tk.I, III/d
11 Tati Sudaryati, AMKG 19720625 199403 2 006 G-109620 Penata Tk.I, III/d
12 dr. Hj. Sisca Risya Fujiarti 19800101 201001 2 009 Q-097730 Penata Tk.I, III/d
13 Hj. Lina Zenab, SP 19720416 199702 2 001 G-360507 Penata Tk.I, III/d
14 Hj. Dewi Darojah 19700410 199103 2 004 E-773977 Penata, III/c
15 Yoseph Ferry, S.Kep.,Ners 19780316 200604 1 005 N-221856 Penata, III/c
16 Gun Gun Nurdiansyah, S.Kep.,Ners 19820927 201001 1 018 Q-097763 Penata Muda Tk.I, III/b
17 Rudiana, Amd.Kep 19800705 200701 1 010 N-401802 Penata Muda Tk.I, III/b
18 Hj. Husnul Khotimah, S.ST 19750124 200701 2 006 N-314753 Penata Muda Tk.I, III/b
19 Ema Asgaritta, S.ST 19771028 200801 2 009 P-298432 Penata Muda Tk.I, III/b
20 Nenden Nuraeni, S.ST, MH.Kes 19790514 200801 2 024 P-134626 Penata Muda Tk.I, III/b
21 Reni Hidayat, S.ST 19840215 201001 2 012 Q-097736 Penata Muda, III/a
22 Jemmy Mulyadi, SE 19780710 201411 1 002 B-03015473 Penata Muda, III/a
23 Telli Lindaris, SKM 19810109 201503 2 001 B-03029535 Penata Muda, III/a
24 Yeni Rella 19611023 200701 2 001 N-314223 Pengatur, II/c
25 Irma Nurma Diana, S.Tr.Keb 19840406 201704 2 003 Pengatur, II/c
26 Dian Pramesti, Amd.Keb 19861111 201704 2 003 Pengatur, II/c
27 Rina Kurnia Aprianti, S.Tr.Keb 19850425 201704 2 002 Pengatur, II/c
28 Fitri Dwiyani, S.Tr.Keb 19820728 201411 2 001 B-03014559 Pengatur Muda, II/a
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEMBANGUNAN
Jalan Pembangunan No. 216 Telepon (0262) 231661 Tarogong Kidul – Garut *44151
uptdpembangunan@gmail.com

AN KENAIKAN GAJI BERKALA UPT PUSKESMAS PEMBANGUN

SURAT KEPUTUSAN BUPATI GARUT

JABATAN
No Tanggal TMT Rp
Kepala Puskesmas 823.4/Kep.398-BKD/2014 11-03-2014 01-04-2014 3,140,700
Ka. Subbag TU 823.3/KEP.007-BKD/IV/2017 31-03-2017 01-04-2017 3,281,500
Perawat Ahli 823.4/Kep.1390-BKD/2014 01-10-2014 01-10-2014 3,505,400
Bidan Madya 823.4/Kep.1066-BKD/2016 31-10-2016 01-10-2016 3,953,600
Perawat Madya 823.4/Kep.408-BKD/2017 25-04-2017 01-04-2017 4,206,500
Penyuluh Ahli Madya 823.4/Kep.335-BKD/2018 02-04-2018 01-04-2018 4,078,100
Dokter Gigi Ahli Madya 823.4/Kep.925-BKD/2017 02-10-2017 01-10-2017 3,492,400
Perawat Penyelia 823.3/KEP.33-BKD/X/2011 14-10-2011 01-10-2011 2,679,400
Perawat Terampil 823.3/KEP.20-BKD/IV/2010 08-04-2010 01-04-2010 2,332,300
Bidan Ahli 823.2/KEP.38-BKD/X/2015 08-10-2012 01-10-2012 3,045,800
Perawat Gigi Penyelia 823.3/KEP.002-BKD/IV/2016 31-03-2016 01-04-2016 3,565,000
Dokter Ahli 823.3/KEP.038-BKD/X/2016 30-09-2016 01-10-2016 3,248,300
Nutricionis Ahli 823.2/KEP.020-BKD/X/2016 16-09-2016 01-10-2016 3,565,000
Analis Kesehatan Ahli 823.3/KEP.005-BKD/IV/2015 31-03-2015 01-04-2015 3,328,300
Perawat Ahli 823.3/KEP.023-BKD/X/2016 16-09-2016 01-10-2016 3,021,300
Perawat Ahli 823.3/KEP.034-BKD/X/2015 30-09-2015 01-10-2015 2,641,200
Perawat Terampil 823.3/KEP.008-BKD/IV/2016 31-03-2016 01-04-2016 3,084,200
BP Pengeluaran 823.3/KEP.008-BKD/IV/2017 31-03-2017 01-04-2017 3,281,500
Bidan Ahli 823.3/KEP.008-BKD/IV/2017 31-03-2017 01-04-2017 3,181,300
Pel. Bidan/ Kesling 823.3/KEP.033-BKD/X/2017 09-09-2017 01-10-2017 3,084,200
Bidan Desa Mekargalih 823.3/KEP.036-BKD/X/2015 30-09-2015 01-10-2015 2,534,000
Pelaksana Administrasi 823.2/KEP.047-BKD/X/2017 11-12-2017 01-10-2017 2,781,100
Epidemiologi Ahli 821/Kep.299-BKPLD/2016 27-12-2016 01-01-2017 2,456,700
Pelaksana Administrasi 823.2/KEP.041-BKD/X/2015 30-09-2015 01-10-2015 2,809,500
Korim 821.12/KEP.476-BKD/2018 23-04-2018 01-05-2018 2,481,800
Bidan Desa Sukajaya 821.12/KEP.476-BKD/2018 23-04-2018 01-05-2018 2,481,800
Bidan Desa Sukagalih 821.12/KEP.476-BKD/2018 23-04-2018 01-05-2018 2,559,900
Pel. Perawat 821.12/KEP.02-BKD/2016 31-05-2016 01-06-2016 2,284,400
KESMAS PEMBANGUNAN

KENAIKAN GAJI BERKALA

No Tanggal Rp akan datang
822.4/10126/Diskes 04-09-2018 3,873,000 01-12-2020
822.3/0384/Diskes 19-01-2018 3,384,900 01-02-2020
822.3/1426/Diskes 23-02-2017 3,793,100 01-03-2019
822.4/10250/Diskes 27-12-2017 4,078,100 01-03-2020
822.4/0391/Diskes 19-01-2018 4,339,000 01-03-2020
822.3/0393/Diskes 19-01-2018 3,912,600 01-03-2020
822.3/6134/Diskes 25-08-2017 3,350,600 01-09-2019
822.3/0390/Diskes 19-01-2018 4,035,800 01-02-2020
822.3/12874/Diskes 27-12-2017 4,162,900 01-03-2019
822.3/0387/Diskes 19-01-2018 4,162,900 01-01-2020
822.3/1921/Diskes 23-02-2017 3,677,300 01-03-2019
822.3/1509/Diskes 22-02-2018 3,350,600 01-05-2020
822.3/211/Diskes 09-01-2017 3,677,300 01-03-2019
822.3/0392/Diskes 19-01-2018 3,753,800 01-03-2020
822.3/0394/Diskes 19-01-2018 3,116,500 01-04-2020
822.3/0388/Diskes 19-01-2018 2,810,200 01-01-2020
822.3/0395/Diskes 19-01-2018 3,181,300 01-04-2020
822.3/10125/Diskes 04-09-2018 3,384,900 01-11-2020
822.3/1027/Diskes 04-09-2018 3,384,900 01-11-2020
822.3/0385/Diskes 19-01-2018 3,181,300 01-11-2019
822.3/0385/Diskes 19-01-2018 2,696,200 01-01-2020
822.2/07-DPMD/2017 03-01-2017 2,356,400 01-02-2019
822.3/531/III/KGD 13-04-2017 2,534,000 01-03-2019
822.2/1508/Diskes 22-02-2018 2,989,300 01-05-2020
- - - 01-04-2020
- - - 01-04-2020
- - - 01-04-2020
822.2/145/Diskes 27-12-2016 2,356,400 01-04-2019