PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPELANG
J JL. KH.Ahmad sanusi No.21 Telp. (0266)225041 Kota Sukabumi

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPELANG

NOMOR :

TENTANG
STRUKTUR &PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA, KOORDINATOR
PROGRAM & PELAYANAN DAN PELAKSANA KEGIATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPELANG,

Menimbang : a. Bahwa dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu

disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas;
b. Bahwa setiap karyawan yang memegang posisi baik
pimpinan, penanggungjawab maupun pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggungjawab dan
kewenangan yang diberikan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
padahuruf a dan b perlu menetapkan keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Cipelang tentang Struktur & Penetapan
PenanggungJawab Upaya, Koordinator Program &
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintah Daerah;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
 2012 Tentang Sistem Kesehatan Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktik Mandiri Dokter
Umum dan Praktik Mandiri Dokter Gigi;
8. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 44 tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Daerah Kota Sukabumi Nomor 16 Tahun 2011
Tentang Pelayanan Publik;
10. Peraturan Walikota Sukabumi Nomor 160 Tahun 2017
Tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas, dan Fungsi
Susunan Organisasi serta Tata Kerja UPT pada Dinas dan
Badan di Lingkungan Pemerintah Kota Sukabumi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIPELANG

TENTANG STRUKTUR & PENETAPAN PENANGGUNG
JAWAB UPAYA, KOORDINATOR PROGRAM & PELAYANAN
DAN PELAKSANA KEGIATAN.
KESATU : Bahwa struktur dan nama-nama yang terlampir berikut uraian
tugasnya dalam lampiran surat keputusan ini merupakan
penanggung jawab upaya, koordinator program, pelaksana
kegiatan diPuskesmas Cipelang serta bagian yang tidak
terpisahkan dalam surat keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimanamestinya

Ditetapkan di : Sukabumi
Pada tanggal : 2021
KEPALA UPT PUSKESMAS CIPELANG,
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
CIPELANG TENTANG STRUKTUR &
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA,
KOORDINATOR PROGRAM & PELAYANAN DAN
PELAKSANA KEGIATAN
Nomor : 440/055/SK/PKM-CPL/2018
Tanggal : 06 Juli 2018

DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB UPAYA,

KOORDINATOR PROGRAM & PELAYANAN, DAN PELAKSANA KEGIATAN

PENANGGUNG JAWAB /
NO NAMA PROFESI
PELAKSANA
Kepala UPT Puskesmas
1 dr. Tri Betawihanta Dokter Umum Cipelang
Ka Sub Bag TU
2 Ai Aisyah Perawat Gigi Puskesmas Cipelang
 Penanggung jawab
Pelayanan
Pemeriksaan Umum
dan Lansia
3 dr. Zulhana Dokter Umum
 Penanggung jawab
Pelayanan Gawat
Darurat

 Koordinator
4 Turini Juariah, S.ST Bidan Program KIA/KB
 PJ Mutu
5 Suhartini, S.Kep, Ners Perawat  PJ poli IGD
 PJ Program HIV
 PJ Program
Hepatitis
 PJ Wilayah
6 Herni Sunaryanti, S.ST Bidan
 Pelaksana
Kegiatan KIA/KB
 Tiem BAB 5

 PJ UKM
 PJ pengelola keuangan
7 Eulis Nur’izzati, AMKL Petugas Kesling
BOK
 PJ Jejaring
 Koordinator Program
Gizi
 Pengelola keuangan
8 Yesi Marhaeni, SKM Nutrionist
BPB
 PJ Indra
 PJ BAB 5
Koordinator Pelayanan
9 drg. Fifi Dokter Gigi
Kesehatan Gigi & Mulut
 Ahli  KoordinatorPelayananL
10 Dwi , AMAK TeknologiLaboratorium aboratorium
Medik  PJ BAB 8
 Koordinator Program
Imunisasi
 Pelaksana Kegiatan
11 Sumiyati, S.TrKeb Bidan
KIA/KB
 PJ Wilayah
 PJ BAB 3
 PenanggungJawab
Upaya Perorangan.
 Pengelola
12 Lina Ega Wati, S. Kep. Perawat
keuangan JKN
 Koordinator
Program P2PTM
 Koordinator Program
P2 TB.
13 Eka Perawat
 PJ Pustu

 Koordinator Program
AUSREM
 PJ BAB 9
14 Della Wulandari, Perawat Gigi  PJ Audit Internal
 Pelaksana kegiatan
Gigi dan Mulut

 Pelaksana Kegiatan
Vacsinasi C19
15 Anissa Sadeli, Amd Keb Bidan
 Pelaksana Kegiatan
MTBM
 Koordinator Program
Lansia
16 Lusiana, Amd. Kep Perawat
 Koordinator Program
Prolanis
 PelaksanaKegiatanKes
mas
 PelaksanaKegiatanKes
17 SitiNurjanahSeptiani, SKM Kesmas
ling
 PelaksanaKegiatanSur
veilans
 PelaksanaKegiatanKes
mas
 PelaksanaKegiatanPro
mkes
 PenanggungJawabKep
18 PurniaAlam, SKM Kesmas
egawaian
 PelaksanaKegiatanSur
veilans
 PelaksanaKegiatanKes
ehatanOlahraga
19 Reni Respati, SKM Kesmas  PelaksanaKegiatanKes
mas
 PelaksanaKegiatanSur
 veilans
 PelaksanaKegiatanPer
kesmas
 PelaksanaKegiatan
UKS
 Koordinator Program
20 Yayah Komalasari Promkes Promkes
 KoordinatorPelayananL
Ahli
aboratorium
21 Rita Sugiarti, Amd. AK TeknologiLaboratorium
 PelaksanaKegiatanJeja
Medik
ringFasyankes
Ahli PelaksanaKegiatanLaborat
22 CeniaPutriHanifah, Amd. AK TeknologiLaboratorium orium
Medik
23 Widjiastuti Gizi Koordinator Program Gizi
 KoordinatorPelayanan
Kefarmasian
TresnaDyahAyu Lestari, S.  PelaksanaKegiatan
24 Apoteker
Farm, Apt HIV-AIDS
 PelaksanaKegiatanJeja
ringFasyankes
PelaksanaKegiatanKefarm
25 Indira Selania, S. Farm AsistenApoteker
asian
 PelaksanaKegiatanRek
amMedik
 PenanggungJawabSist
26 SaefulMuhtadin, Amd. Kes RekamMedis em Data danInformasi
 KoordinatorPengendali
anDokumendanRekam
an
 PenanggungJawabKeu
anganRetribusi
27 Muliance AdministrasiUmum
 PelaksanaKegiatanAd
ministrasi
 PelaksanaKegiatanAd
ministrasi
28 NananAnggraeni AdministrasiUmum
 PelaksanaKegiatanRu
mahTangga
 PelaksanaKegiatanAd
ministrasi
29 Sri Puryektiningsih AdministrasiUmum
 PelaksanaKegiatanRu
mahTangga

Plt. KEPALA UPT

PUSKESMAS M. RAMDAN,

NITA APRILIA

DAFTAR NAMA PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA KEGIATAN UKM
NO NAMA
1 DewiAmaliyah, S.Kep
2 Tisnawati, Amd. Kep
3 PipihPerwati, SKM
4 Purwati
NurmawanSilitonga, Amd.
5 Bidan
Keb
6 
Vena Islani, Amd. Keb
7 Hendriana Ana, Amkg
8 PartoDewiEkoSulawestari
9 Widjiastuti
10 EuisSitiFathonah, Amd.
Kep
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
M.RAMDAN TENTANG STRUKTUR &
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA,
KOORDINATOR PROGRAM & PELAYANAN DAN
PELAKSANA KEGIATAN
Nomor : 440/055/SK/PKM-RMD/2018
Tanggal: 06 Juli 2018
PENANGGUNG JAWAB /
PROFESI
PELAKSANA
 PenanggungJawabUpayaKeseh
atanMasyarakat
 Koordinator Program Surveilans
 Koordinator Program HIV-AIDS
 Koordinator Program
Perawat
KesehatanJiwa
 Koordinator Program
KesehatanIndera
 Koordinator Program
KesehatanOlahraga
 Koordinator Program P2P, P2
ISPA, P2 Diare, P2 DBD, P2
Perawat Kusta, Kecacingan
 Koordinator Program
Perkesmas
Perawat  Koordinator Program P2 TB
 Koordinator Program Promkes
 Koordinator Program P2 PTM
Perawat
 Koordinator Program Lansia
 Koordinator Program KIA/KB
Koordinator Program Imunisasi
Bidan
 PelaksanaKegiatan KIA/KB
 Koordinator Program UKS
Perawat Gigi  Koordinator Program
Kesehatan Gigi AnakSekolah
 Koordinator Program
Kesling Kesehatanlingkungan
Gizi  Koordinator Program Gizi
Perawat  PelaksanaKegiatanKesehatanJi
wa
  PelaksanaKegiatanIndera

 PelaksanaKegiatanTB
11 FaizalHadiUtama Perawat  PelaksanaKegiatan PTM
 PelaksanaKegiatanLansia

12 NurulDwiawati, S.Tr.Keb Bidan  PelaksanaKegiatan KIA/KB

 PelaksanaKegiatan KIA/KB
13 Lestari AyuWardani, S.ST Bidan
 PelaksanaKegiatanImunisasi
 PelaksanaKegiatan KIA/KB
14 HetiSuminar, Amd. Keb Bidan
 PelaksanaKegiatanGizi
 PelaksanaKegiatanKesling
15 SitiNurjanahSeptiani, SKM Kesmas
 PelaksanaKegiatanSurveilans
 PelaksanaKegiatanPromkes
 PelaksanaKegiatanSurveilans
16 PurniaAlam, SKM Kesmas
 PelaksanaKegiatanKesehatanO
lahraga
 PelaksanaKegiatanSurveilans
17 Reni Respati, SKM Kesmas  PelaksanaKegiatanPerkesmas
 PelaksanaKegiatan UKS

Plt. KEPALA UPT

PUSKESMAS M. RAMDAN,

NITA APRILIA