PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LICIN
Jl. Raya Licin Telp.(0333) 427181, 413067 Email : puskesmaslicin@yahoo.co.id
BANYUWANGI 68454

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS LICIN
NOMOR : 188.4/ 52 /429.114.07/2017

TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PROGRAM

UPTD PUSKESMAS LICIN

KEPALA UPTD PUSKESMAS LICIN

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas Licin dalam menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu;
b. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu maka UPTD Puskesmas Licin
menetapkan Penanggung Jawab Pelayanan dan Program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Licin tentang Penanggung Jawab Pelayanan dan
Program di UPTD Puskesmas Licin;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999

tentang Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014
tentang Keperawatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;

7. Peraturan Presiden ...

 7. Peraturan Presiden Republik Indonesai Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
521/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan
Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
bidang Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
02.02/MENKES/144/1/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktek Perawat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun
2014 tentang panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri, Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
14. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
perubahan atas peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 72 tahun
2011 tentang Rincian Tugas, Fungsi dan Tata Kerja unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi;
15. Keputusan Bupati Banyuwangi Nomor 188/381/KEP/429.011/
2014 tentang Penetapan Status Pelayanan Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Banyuwangi;
16. Keputusan Sekretaris Dinas Kesehatan selaku Plt. Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Nomor 188.4/5360/429.114/
2016 tentang Penetapan Struktur Organisasi Puskesmas di
Kabupaten Banyuwangi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LICIN TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PROGRAM DI UPTD
PUSKESMAS LICIN

Kesatu ...
KESATU : Kepala UPTD Puskesmas Licin menetapkan Penanggungjawab
pelayanan dan program.
KEDUA : Penanggungjawab pelayanan dan program di UPTD Puskesmas
Licin sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
tak terpisahkan dari keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Licin
Pada Tanggal : 04 Januari 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS LICIN

KHOLID, S.ST, M.Kes

Penata Tk I
NIP 19670122 198903 1 006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LICIN
NOMOR : 188.4/52/429.114.07/2017
TANGGAL : 04 Januari 2017

PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN DAN PEMEGANG PROGRAM

DI UPTD PUSKESMAS LICIN

Status
Bidang / Seksi Penanggung Jawab / Koordinator Nama Petugas PTT/ KET
PNS
THL
1 SEKRETARIAT
a. Penyusunan Program  Pengelola SIMPUS /PIC Suyoko Heru P 
 Pengelola SP2TP Ermachelies S 
b. Keuangan  Bendahara Pengeluaran Pembantu Sunarso 
 Bendahara Penerimaan Pembantu Karina Midyawanti 
 Koord. Program BOK Dian Rahmawati 
 Bendahara JKN Tintin Hariyani 
c. Umum /Kepegawaian  Tata Usaha Doso Purnomo 
dan rumah tangga
 Pengelola Kepegawaian Doso Purnomo 
 Pengelola Rumah Tangga Jainul Aripin 
 Pemeriksa Barang dan Jasa Yulianah 
 Penyimpan dan Pengurus Barang
Siska Ribut Apriliani 
Pembantu
2 PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN KESEHATAN
 PJ. UKM Esensial dan
Keperawatan Kesehatan Achmad Arifin 
Masyarakat
 PJ. UKM Pengembangan dr. Nira Ista Dewi 
 PJ. UKP, Kefarmasian dan Lab dr. Setyo Medika 
 PJ. Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jaringan Fasilitas Dian Rahmawati 
Pelayanan Kesehatan
3 KOORDINATOR PROGRAM ESENSIAL
a. Promosi Kesehatan  Koord. Prog. Promkes dan Desa
Achmad Arifin 
Siaga
 Koord. Prog. UKS/SBH Hadi Wiyono 
 Koord. Prog. UKBM Arifah Rahmawati Z 
b. Kesehatan  Koord. Kesling dan Penyehatan
Karina Midyawanti 
Lingkungan Lingkungan
 Koord. Prog. Layanan Klinik
Karina Midyawanti 
Sanitasi (TIM)
c. Kesehatan Ibu dan  Bidan Koordinator Endang Mujiati 
anak
 Koord. KIA Mintarsi 
 Koord. KB Eka Dian Rosalina 
 Koord. Lansia Henie Yuniarsih 
d. Pelayanan Gizi  Koord. Gizi Fika Enggar RS 
e. P2P
1) Pencegahan  Koord. Kesehatan Haji Sari Nurani Sukarno 
Penyakit
 Koord. Surveilans Nur Bani Yusup 
 Koord. Imunisasi Sri Rohanik 
 Koord. Cool Chain Ayu Relang S 
 Program Pengendali PTM Fitri Kurniawati 
 2) Pengendalian  Koord. Prog. Kusta/Frambusia Tintin Hariyani 
Penyakit
 Koord. Prog. TB Sari Nurani Sukarno 
 Koord. Prog. IMS Vika Dwi Noviyanti 
 Koord. Prog. HIV/AIDs Vika Dwi Noviyanti 
 Koord. Prog. Malaria Nur Bani Yusup 
 Koord. Prog. DBD/Cikungunya Nur Bani Yusup 
 Koord. Prog. ISPA/Pnemuonia Sari Nurani Sukarno 
 Koord. Prog. Diare/Kecacingan Yeni Tri Astuti 
 Manager Kasus HIV/AIDs Hadi Wiyono 
4 KOORDINATOR PROGRAM PENGEMBANGAN
 Koord. Prog. Perkesmas Yeni Tri Astuti 
 Koord. Prog. Kesehatan Gigi drg. Sutaji Saputro 
 Koord. Prog. UKK Karina Midyawanti 
 Koord. Prog. Olahraga Vika Dwi Noviyanti 
 Koord. Prog.Kesehatan Jiwa Vika Dwi Noviyanti 
 Koord. Prog. Kesehatan Indera Atri Wulandari 
5 KOORDINATOR UNIT PELAYANAN
 Pengelola Rawat Inap Umum Anis Nur Cahyani 
 Pengelola Rawat Inap Jiwa /
Hariyanto 
Intensif
 Pengelola Kamar Bersalin Atri wulandari 
 Pengelola Apotek Suhariamah 
 Pengelola Laboratorium Elly Kurnia Ivani 
 Pengelola Instalasi Gizi Fika Enggar R 
 Pengelola Pustu Licin Supardji 
 Pengelola Pustu Kluncing Achmad Arifin 
 Pengelola Pustu Pakel Hadi Wiyono 
 Pengelola Ponkesdes Gumuk Anis Nur Cahyani 
 Pengelola Poskesdes Tamansari Yeni Tri Astuti 
6. GUDANG PERBEKALAN KESEHATAN
 Koord. Gudang Obat Suhariyamah 
 Koord. Kamar Obat Suhariyamah 
 Koord. Gudang Alkes/ barang Siska Ribut Apriia 
7. TIM MANAJEMEN MUTU
 Koord. Tim Manajemen Mutu Hariyanto 
Endang Mujiati 
Dian Rahmawati 
Yulianah 

KEPALA UPTD PUSKESMAS LICIN

KHOLID, S.ST, M.Kes

Penata Tk I
NIP 19670122 198903 1 006