PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Jl. Raya Ajibarang – Tegal Km.5 Banjaranyar Kode Pos : 53164

Telp. (0281) 6439592 email : puskesmas_pekuncenI@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEKUNCEN I

NOMOR : 440/VII/sk-25/2019

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN RUANG PEMERIKSAAN UMUM

DI PUSKESMAS PEKUNCEN I

KEPALA PUSKESMAS PEKUNCEN I,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama;
b. bahwa upaya kesehatan perseorangan adalah
kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang ditujukkan untuk peningkatan
pencegahan penyembuhan penyakit, pengurangan
penderita akibat penyakit dan memulikan kesehatan
perseorangan;
c. bahwa untuk menjamin pelayanan upaya kesehatan
perseorangan umum dilaksanakan sesuai kebutuhan
pasien, bermutu dan memperhatikan keselamatan
pasien, maka perlu disusun Pedoman Pelayanan
Ruang Pemeriksaan Umum Puskesmas Pekuncen 1;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3441);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1438/MENKES/PER/X/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistim Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 97 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Kesehatan
Masa Sebelum Hamil, masa hami, persalinan dan
masa sesudah melahirkan, menyelenggarakan
pelayanan kontrasepsi serta pelayanan kesehatan
seksual;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditas Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas ;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi;
 14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 04 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada SPM Bidang
Kesehatan;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 585/MENKES/SK/V/2017 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi;
19. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
20. Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 26
Tahun 2009 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 16 Tahun 2011
Tentang Organisasi Perangkat Pemerintah Daerah
Kabupaten Banyumas
21. Peraturan Bupati Banyumas Nomor 65 Tahun 2008
Tentang Pembentukan Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Daerah Kabupaten Banyumas Tahun 2008
Nomor 4 Seri D);
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEKUNCEN I

TENTANG PEDOMAN PELAYANAN RUANG
PEMERIKSAAN UMUM.
KESATU : Pedoman Pelayanan Pemeriksaan Umum di Puskesmas
Pekuncen 1 sebagai mana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekuncen I

Pada tanggal : 28 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS PEKUNCEN I

dr. DEWI ASTUTI

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS PEKUNCEN I
NOMOR : 440/SK. 008/VI/2021
TENTANG : BAGAN PENANGGUNG JAWAB POLI
UMUM DI PUSKESMAS PEKUNCEN I
 Kepala Puskesmas Pekuncen I

dr Dewi Astuti

Dokter Penanggung jawab Poli

Umum

dr Ervin Ferigian S

penanggung jawab Poli Umum

Retno Suryaningsih

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS PEKUNCEN I
NOMOR : 440/SK. 008/VI/2021
TENTANG : URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB
POLI UMUM DI PUSKESMAS
PEKUNCEN I

URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB POLI UMUM DAN PELAKSANA

DI PUSKESMAS PEKUNCEN I
Kegiatan meliputi :

1. Menyusun Menetapkan sasaran mutu dan perencanaan sasaran mutu

2. Mengkoordinir tenaga pelaksana dipoli umum
3. Memastikan pelayanan sesuai SOP
4. Mengoptimalkan tenaga pelaksana dipoli umm
5. Melaksanakan sistem rujukan internal
6. Memeriksa vital singh dan menginput data ke

KEPALA PUSKESMAS PEKUNCEN I

dr. DEWI ASTUTI