PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO I
Jl. Banaran No.04 Sukorejo Kendal 51363 Telp.(0294)451024-451314
Email:pusksukorejo01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

NOMOR : 074 TAHUN 2023

TENTANG

PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, PEMBERIAN ASUHAN, DAN

PENDIDIKAN DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SUKOREJO I

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan di Puskesmas Sukorejo 1
perlu dilakukan pengkajian awal klinis, rencana
asuhan, pemberian asuhan, serta pendidikan
kesehatan terhadap pasien atau keluarga
b. bahwa menimbang point a perlu dilakukan
pengkajian yang lengkap mulai dari Anamnesis,
skrening visual, skrening triase, survey primer,
survey sekunder, skrening nyeri, status gizi,
riwayat alergi, status fungsional dan psikososial,
serta berkesinambungan dengan rencana
asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
kesehatan;
c. bahwa berdasarkan point a dan b tersebut
diatas perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Sukorejo I tentang keputusan
Pengkajian, Rencana Asuhan, Pemberian
Asuhan, Dan, Pendidikan di Pusat Kesehatan
Masyarakat Sukorejo I
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara
Nomor 4431);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan
Gizi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun
2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 71 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan
Penyakit Tidak Menular;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 89 Tahun 2015 Tentang Upaya
Kesehatan Gigi dan Mulut;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

11. Peraturan Menteri Kesehatan No.11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien.

12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan
 Imunisasi;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun
2019 tentang Sistem Informasi Puskesmas;

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun

2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

RI nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik,
Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 30 Tahun 2022 Tentang Indikator
nasional Mutu Pelayanan Kesehatan Tempat
Praktik mandiri Dokter dan Dokter
Gigi,Klinik,Pusat Kesehatan Masyarakat, dan
Unit Tranfusi Darah
18. Keputusan Menkes No. HK.01.07 / MENKES
/413/2020 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Corona Virus Disease 2019
19. Surat edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 440 /
2436 / SJ Tahun 2020 tentang Pencegahan
Penyebaran Corona Virus Disease 2019
dilingkungan Pemerintah Daerah
20. Surat edaran Bupati Kendal Nomor 440 / 1027
/Um tentang Peningkatan Kewaspadan
Terhadap Resiko Penularan Infeksi Corona Virus
Diseasea ( Covid – 19 )
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Proses pengkajian, rencana asuhan, pemberian

asuhan, dan pendidikan pasien harus
memperhatikan keselamatan pasien baik penilaian
kegawatdaruratannya maupun proses identifikasi
pasien serta kesehatan dan keselamatan pasien
KEDUA : Proses pengkajian awal klinis dilaksanakan
sebagaimana tercantum dalam SOP Pengkajian Awal
Klinis
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan dilakukan koreksi apabila
ternyata di kemudian hari terdapat perubahan atau
kekeliruan.

Ditetapkan di : Sukorejo
Pada tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT SUKOREJO I

MOH.JAMALUDIN,SKM.MM
PEMBINA/IV A
NIP. 19650719 199201 1 001
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
SUKOREJO I
TENTANG PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN,
PEMBERIAN ASUHAN DAN PENDIDIKAN
NOMOR : 074 TAHUN 2023
TANGGAL : 2 JANUARI 2023

A. PENGKAJIAN DAN PERENCANAAN LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dan dilakukan oleh tenaga
yang kompeten.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan dan kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi
kesehatan lain, wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat darurat harus diprioritaskan dalam
pelayanan
8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga
kesehatan profesional yang kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim,tim kesehatan antar profesi
harus tersedia
10. Pendelegasian wewenang diberikan baik dalam kajian maupun
keputusan layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian
wewenang.
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesinal yang memenuhi persyaratan
12. Proses kajian,perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien
dan petugas
14. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu,maka kajian awal,
rencana layanan dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan memperhatikan efisiensi sumber daya
19. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus
diidentifikasi
20. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan
harus diinformasikan kepada pasien
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien

B. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis,
keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembngan pasien harus dicatat dalam
rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam
rekam medis
6. Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan
pada pasien sebelum mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)
wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan
ditindak lanjuti
9. Untuk menjamin pelayanan klinis, dilakukan oleh tenaga yang
berkompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis,
termasuk persyaratan sertifikasi dan lisensi dari petugas klinis
tersebut
10. Evaluasi harus dilakukan terhadap tindak lanjut
11. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat
12. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi
13. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur
pencegahan (kewaspadaan universal)
14. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan
16. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan
indikator yang jelas
17. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan
dan ditindaklanjuti
18. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
19. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus
dijamin kesinambungannya
20. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur yang baku
21. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang berkompeten
22. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan
informed consent
23. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan

C. PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN

1. Pendidikan kesehatan di lakukan oleh pemberi masing-masing
layanan klinis
2. Pendidikan kesehatan diberikan secara terintegrasi oleh semua
pemberi layanan klinis
3. Pendidikan kesehatan diberikan berdasarkan pada rencana dan
asuhan yang diberikan kepada pasien
4. Apabila pasien belum mampu memahami dengan pendidikan yang
disampaikan, pemberi layanan asuhan di wajibkan untuk
menindaklanjutinya
5. Setelah di lakukan pendidikan kesehatan kedua belah pihak, baik
pemberi asuhan layanan maupun penerima layanan asuhan wajib
menandatangani form yang tersedia.

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

SUKOREJO I

MOH.JAMALUDIN,SKM.MM

Pembina /IVA

NIP: 196507191992011001
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No Dok : SOP/ UKP/ VII/ 015/ I/ 2018
No Revisi : 3

SOP Tgl terbit : 1 Februari 2023

Halaman : 1-3

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo NIP : 196507191992011001

1. Pengertian Proses pengkajian pasien meliputi anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
pemeriksaan bio, psiko,social, spiritual dan kultural
untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien beserta keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam melakukan
pengkajian awal klinis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo I
Nomor : 073 Tahun 2023 tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022 tentang Panduan
Praktik Klinis bagi dokter di Fasilitas Pelayanan
Tingkat pertama
5. Prosedur 1. Petugas memakai APD sesuai transmisi
2. Petugas memanggil nama pasien dengan
menerapkan 5S
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan unit
pendaftaran.
4. Petugas pelayanan klinis melakukan :
a) Anamnesis/all anamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan darah ,
pernafasan , Nadi , Suhu ) ,
c) Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan survey primer yang terdiri
jalan nafas, pernapasan, sirkulasi,
disabiitas, GCS, eksposur
  Screning TRIASE
 Pemeriksaan Survey Sekunder meliputi
status nyeri, stasus Gizi, status alergi,
status psikososial dan status fungsional.
d) Pemeriksaan fisik gigi / Ortodongram ( bagi BP
GIGI )
e) Pemeriksaan penunjang ( jika diperlukan )
5. Petugas menegakan Diagnosis
6. Petugas pelayanan Klinis mendokumentasikan
semua hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil
pemeriksaan penunjang, di dalam rekam medis

6.Diagram Alir
Petugas memakai
APD sesuai indikasi

identifikasi

anamnesa pemeriksaan fisik

pemeriksaan penunjang

Petugas menegakkan
diagnosa

Petugas mendokumentasikan
hasil pengkajian pada RM

7.Unit terkait 1. Pelayanan Pemeriksaan umum

2. Pelayanan Pemeriksaan Gigi & Mulut
3. Pelayananan Ibu – KB
4. Pelayanan Anak – MTBS
5. Pelayanan Gawat Darurat
6. Pelayanan Rawat Inap

8.RekamanHistorisPerubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai
Diberlakukan
1. Nama Kepala dr.Purnomo Arry Tarwanto 18 Januari 2018
Puskesmas NIP: 1968 0412 2002121002
2. Nama Kepala Moh.Jamaludhin,SKM.MM 14 Januari 2022
Puskesmas NIP : 196507191992011001
3. Langkah langkah Petugas memakai APD sesuai 14 Januari 2022
transmisi
4. Penyesuaian tata Menyesuaikan tata naskah 2022 14 Januari 2022
naskah
5. Daftar tilik Penghapusan kolom TB di daftar 1 Februari 2023
tilik
6 Pengurangan referensi Peraturan Menteri Kesehatan 24 Juni 2023
Republik Indonesia RI nomor 34
tahun 2022 tentang Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan,
Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
7 Perubahan referensi Keputusan Menteri Kesehatan 24 Juni 2023
terbaru Nomor
HK.01.07/MENKES/1936/2022
tentang Panduan Praktik Klinis
bagi dokter di Fasilitas Pelayanan
Tingkat pertama
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
No Dok : DT/ UKP/ VII/ 015/ I/ 2018

No Revisi : 3
DAFTAR
TILIK Tgl terbit : 1 Februari 2023

Halaman : 1-2

Puskesmas Moh.Jamaludhin,SKM.MM
Sukorejo I NIP : 196507191992011001

Unit :………………………………………………

Nama Petugas :………………………………………………

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas memakai APD sesuai transmisi

2. Apakah Petugas memanggil nama pasien

3. Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam

Medis, jika ada ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran ?

4. Apakah Petugas pelayanan klinis melakukan

1. Memakai APD level 2
2. Anamnesis/all anamnesis yang terdiri dari :
 Keluhan Utama
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat Alergi
 Riwayat Pengobatan
 Riwayat Kontak
 Riwayat Penyakit Keluarga
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital ( tekanan darah ,
pernafasan , Nadi , Suhu ) ,
4. Pemeriksaan fisik ( status lokalis )
5. Pemeriksaan fisik gigi / Ortodongram ( bagi BP GIGI )
Pemeriksaan penunjang ( jika diperlukan )

4. Apakah Petugas menegakan diagnosis ?

5. Apakah pelayanan Klinis mendokumentasikan semua hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang,
di dalam rekam medis?

Jumlah

Compliance rate (CR) ……………%

Sukorejo,………..,……
Pelaksana/Auditor

……………………………
NIP:
 PENULISAN REKAM MEDIS
TERMASUK PENULISAN
PENANGANAN NYERI
No. Dok : SOP/UKP/III/497/I/2023
SOP No. Revisi :1
Tgl Terbit : 1 Februari 2023
Halaman : 1-2

Puskesmas Moh Jamaludhin, SKM,MM

Sukorejo I NIP : 196507191992011001

1. Pengertian Tahapan yang dilakukan untuk menilai tingkat nyeri

pasien dan penanganan nyeri yang tertulis dalam rekam
medis
2. Tujuan Sebagai acuan penulisan rekam medis dalam menilai
nyeri dan penanganan nyeri pada pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sukorejo I Nomor
073 Tahun 2023 Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
RI nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi
3. Petunjuk Teknis Alat Pelindung Diri (APD) dalam
menghadapi wabah Covid 19 (Dirjen Yankes tahun
2020)
5. Prosedur 1. Petugas mencuci tangan dan memakai APD
sesuai transmisi
2. Petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
tentang nyeri yang dirasakan (jika terdapat nyeri)
dengan menggunakan salah satu skala nyeri yang
ada di lembar assessment pasien
a. Skala nyeri wong baker
b. Skala nyeri bourbanis
c. Skala nyeri comfort
3. Petugas menuliskan hasil pengkajian pasien di
lembar assessment
4. Jika terdapat tanda keluhan nyeri, maka petugas
mengkonsulkan ke DPJP untuk terapi yang akan
diberikan
5. Petugas/ DPJP memberikan terapi untuk
mengatasi nyeri
6. Petugas/ DPJP mendokumentasikan tindakan dan
terapi yang sudah diberikan di lembar CPPT dalam
RM
 7. Petugas melepas APD dan mencuci tangan
6. Diagram Alir
Petugas mencuci tangan dan
memakai APD

Petugas melakukan pengkajian terhadap

pasien tentang nyeri

Petugas menuliskan hasil

pengkajian pasien

petugas mengkonsulkan ke DPJP untuk

terapi yang akan diberikan

Petugas/ DPJP memberikan terapi

untuk mengatasi nyeri

Petugas/ DPJP mendokumentasikan di RM

Petugas melepas APD, mencuci

tangan

7.Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat Inap
3. PONED
4. Pelayanan Umum
5. Pelayanan Gigi
6. Pelayanan KIA

Rekaman Histori Perubahan

No Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai
diberlakukan
1.
2.
 PENULISAN REKAM MEDIS
TERMASUK PENULISAN
PENANGANAN NYERI
No. Dok : DT/UKP/III/497/I/2023

No. Revisi :1
DAFTAR
TILIK Tgl Terbit : 1 Februari 2023

Halaman :1

Puskesmas Moh Jamaludhin, SKM,MM

Sukorejo I NIP : 196507191992011001

Unit : …………………………
Nama Petugas : …………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………

No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas mencuci tangan dan memakai APD sesuai
transmisi
2. Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
tentang nyeri yang dirasakan (jika terdapat nyeri) dengan
menggunakan salah satu skala nyeri yang ada di lembar
assessment pasien
3. Apakah petugas menuliskan hasil pengkajian pasien di
lembar assessment
4. Apakah petugas mengkonsulkan ke DPJP untuk terapi yang
akan diberikan
5. Apakah etugas/ DPJP memberikan terapi untuk mengatasi
nyeri
6. Apakah petugas/ DPJP mendokumentasikan tindakan dan
terapi yang sudah diberikan di lembar CPPT dalam RM
7. Apakah petugas melepas APD dan mencuci tangan

JUMLAH
Compliance rate (CR) ……………%

Sukorejo,………..,……
Pelaksana/Auditor

…………………………….....