BAB 

III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP)
KRITERI Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA
A 3.1.1.
EP 1 Pendaftaran  dilakukan  sesuai  den SK tentang Pelayanan Klinis (mula Alur Pelayanan dan Alur Pendaftar Kesesuaian proses pendaftaran d Pemahaman petu
gan  kebijakan,  pedoman, protoko i dari  pendaftaran sampai dengan  an,  Jenis pelayanan dan jadwal pel an  pelayanan dengan alur , Keter gas ttg hak dan  k
l kesehatan dan prosedur yang  dit pemulangan dan rujukan) , Pandua ayanan,  kerjasama rujukan, identifi sediaan  informasi alur pelayanan  ewajiban pasien, 
etapkan dengan menginformasika n  pendaftaran, SOP pendaftaran,  i kasi  kebutuhan dan hambatan pasi dan alur  pendaftaran, jenis pelay proses identifikasi 
n hak dan  kewajiban  serta memp nformed consent en serta  tindak lanjutnya, bukti gen anan dan tarif,  jam pelayanan, sa pasien di pendafta
erhatikan  keselamatan  pasien (R,  eral consent (  pemahaman informa rana yang tersedia,  kerjasama ruj ran, proses  identi
O, W, S) si hak dan  kewajiban) ukan dan hak kewajiban  pasien fikasi  hambatan
simulasi petugas tt
g pelayanan yang 
memperhatikan ha
k dan kewajiban  p
asien, identifikasi 
pasien, mengatasi 
kendala dan hamb
atan pasien
EP 2 Pasien/keluarga  pasien  SK  pelayanan klinis tentang infor Dokumen Informed 
memperoleh  informasi  mengenai  med  consent ( lihat diatas), SOP i Concent,  persetujua
tindakan  medis/pengobatan  nformed  consent ( dok 1.2.2) n dan penolakan
tertentu  yang berisiko yang akan 
dilakukan sebelum  memberikan 
persetujuan  atau  penolakan  (infor
med consent) termasuk konsekuen
si dari  keputusan penolakan terse
but. (D)
KRITERI
A 3.2.1
EP 1 Dilakukan penapisan (skrining) d SK pelayanan klinis tentang pengkaj Form pengkajian awal perawat  Proses pengkajian awal, Skrining  wawancara pada petu
an pengkajian  awal secara paripu ian,  rencana asuhan, pemberian asuh dan  dokter, bukti sosialisasi scr visual,  nyeri, triase, covid gas: acuan dalam  me
rna oleh tenaga yang  kompeten u an dan  pendidikan pasien/kel, SOP  eening dan  pengkajian awal pa mberikan   pelayanan
ntuk mengidentifikasi kebutuhan  pengkajian  awal klinis (screening),  ripurna /asuhan
pelayanan  sesuai  panduan  prakti yang meliputi  kajian medis, kajian p
k  klinis,  termasuk  penangan  nye enunjang medis,  misalnya kajian giz
ri  dan  dicatat  dalam  rekam medi i, dan kajian  keperawatan
k (R, D, O, W)
EP 2 Dalam keadaan tertentu jika tidak  SK pelimpahan wewenang Sertifikat tenaga y
tersedia  tenaga  medis,  dapat  dila ang diberi  pelimp
kukan  pelimpahan  wewenang ter ahan  wewenang
tulis kepada perawat dan/ atau  bi
dan  yang  telah  mengikuti  pelati
han,  untuk  melakukan  kajian  aw
al  medis  dan  pemberian  asuhan 
medis sesuai kewenangan delegati
f yang

diberikan. (R,D)
EP 3 Dilakukan  asuhan  pasien  termas Catatan Perkembanga Wawancara dokter, per
uk  jika  diperlukan  asuhan secara  n Pasien  Terintegrasi/ awat, bidan,  petugas g
kolaboratif  sesuai  rencana asuhan  CPPT izi dan farmasi tentang 
dan panduan praktik  klinis  dan/ asuhan  kolaboratif
atau  prosedur-prosedur  asuhan 
klinis,  agar  tidak  terjadi  pengula
ngan  yang  tidak  perlu  dan

tercatat di rekam medis. (D, W)

KRITE Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

RIA 3.1.
1.
EP 4 Dilakukan penyuluhan/pendidikan  Form pemberian  penyuluhan/ Pelaksanaan   penyuluhan/
kesehatan dan  evaluasi serta  tindakl pendidikan   kesehatan  pasien/ pendidikan  kesehatan bagi pa
anjut  bagi  pasien dan  keluarga  den keluarga, evaluasi pemahaman sien dan keluarga
gan  metode  yang  dapat  dipahami
serta  tindaklanjut
oleh pasien dan keluarga. (D,O)
KRITE
 RIA 3.3.
1
EP 1 Pasien                          diprioritaskan  SK pelay klinis tentang triase, Pan sosialisasi triase Tenaga kesehatan tentang pelaks Pemaham
                       atas                          d duan  Tata laksana  Triase, SOP tri anaan  triage an petugas 
asar  kegawatdaruratan  sebagai  taha ase,  penanganan gawat darurat ( l terhadap  p
p  triase  sesuai  dengan  kebijakan,  p ihat di rosedur tri
edoman  dan  prosedur  yang age
1.2.2)
ditetapkan. (W,O,S) Simulasi pelaksanaan 
triage
EP 2 Pasien  gawat  darurat  yang  perlu  SK, Pedoman dan SOP  Bukti rekam medis pelaksanaan  st Pasien dan tenaga kesehatan tent
dirujuk  ke  FKRTL, diperiksa dan d Rujukan,  persiapan pasi abilisasi, komunikasi dan SBAR  s ang  pelaksanaan stabilisasi  dan 
ilakukan stabilisasi terlebih  dahulu  en rujukan ebelum rujukan, observasi selama  komunikasi  sebelum rujukan
sesuai  kemampuan  Puskesmas  dan  rujukan, buku komunikasi dengan 
dipastikan dapat diterima di FKRTL  RS  rujukan. Resume medis pasien 
sesuai dengan  kebijakan,     pedoma rujukan
n     dan     prosedur     yang

ditetapkan. (D,O)
KRITE
RIA 3.4.
1
EP 1 Pelayanan  anestesi  lokal  dilakukan  SK  dan SOP pelayanan anestesi l Rekam Medik pelaksanaan anestes Tenaga kesehatan tentang pelaks Tenaga pelaks
oleh  tenaga  kesehatan  yang  kompe okal (  lihat dokumen 1.2.2) i  lokal dalam form pemantauan an anaan  pemberian anestesi lokal, ana anestesi l
ten  sesuai  dengan  kebijakan dan pr estesi  dan laporan operasi . Sertifi ketersediaan  obat emergency okal  tentang 
osedur . (D, O, W) kat  kompetensi pemberi layanan a pemberian an
nestesi estesi lokal

lokal
EP 2 Jenis,  dosis  dan  teknik  anestesi  lok form pemantauan anestesi dan lapo
al  dan  pemantauan status fisiologi p ran  operasi
asien  selama  pemberian   anestesi   
lokal   oleh   petugas   dan

dicatat dalam rekam medis pasien (D
)
KRITE
RIA 3.5.
1
EP 1 Disusun   rencana   asuhan   gizi   be Form Screening Gizi, Formulir 
rdasar   kajian  kebutuhan gizi pada  Asuhan  gizi ( Padime)
pasien sesuai dengan kondisi

kesehatan dan kebutuhan pasien. (D)
EP 2 Distribusi   dan   pemberian   makana Format distribusi makan Petugas gizi/pasien 
n   dilakukan
tentang distribusi  d
sesuai            jadwal                     da
an pemberian maka
n                     pemesanan                  
nan
   dan  didokumentasikan. (D, W)
EP 3 Pasien dan/ atau keluarga diberi edu Formulir pemberian edukasi gizi

kasi tentang  pembatasan                   
   diit                                         pasie
n                                     dan  keama
nan/kebersihan  makanan,  bila 
keluarga  ikut menyediakan makana
n bagi pasien. (D)

KRITE Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

RIA 3.1.
1.
EP 4 Proses              kolaboratif                   CPPT ( Catatan Perkembangan  Petugas gizi tentang per
      digunakan                        untuk encanaan
Pasien  Terintegrasi) dalam reka
merencanakan,    memberikan    dan   pemberian dan pema
m medik
  memantau  terapi gizi. (D,W) ntauan terapi gizi  pa
sien
EP 5 Respons pasien terhadap terapi gizi  CPPT ( Catatan Perkembangan 
dipantau dan  dicatat dalam rekam m Pasien  Terintegrasi) dalam reka
edisnya. (D) m medik
KRITE
RIA 3.6.
 1
EP 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan,  Sk pelayanan klinis tentang krit Rekam medis pasien/ CPPT, r
dan pemberi  asuhan  yang  lain  mel eria  pemulangan pasien di UGS esume  medis pasien pulang/ d
aksanakan  pemulangan,  rujukan  da , pasien  dengan persalinan dan  irujuk
n  asuhan  tindak  lanjut  sesuai  denga bayi, SOP  pemulangan dan tind
n  rencana  yang  disusun  dan  kriteri ak lanjut pasien
a  pemulangan.

(D)
EP 2 Resume  medis  diberikan  kepada  p Resume medis yang berisi tentang:  r Tenaga medis tentang pe Pel
asien  dan  pihak yang bekepentinga iwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,  njelasan  asuhan tindak la aks
n saat pemeriksaan diagnostik, indikasi pas njut pada saat  pelaksana ana
pemulangan atau  rujukan. (D, O, W ien  rawat inap, diagnosis dan komor an   pemulangan  pasien/ an  
) biditas  lain, prosedur tindakan dan t rujukan pe
erapi yang  telah diberikan, obat yan mu
g sudah  diberikan dan obat untuk pu lan
lang,  kondisi kesehatan pasien, instr gan 
usi tindak  lanjut dan dijelaskan kepa pas
da pasien ien/
ruj
uka
n
KRITE
RIA 3.7.
1
EP 1 Pasien/keluarga  pasien  memperoleh  SK pelayanan klinis tentang kriter Surat Persetujuan rujukan/ informe Pasien/keluarga 
informasi  rujukan  dan  memberi  pe ia  rujukan, SOP persiapan pasien  d  consent. Sertifikat kompetensi p pasien memperoleh 
rsetujuan  untuk  dilakukan rujukan b rujukan etugas  yang mendampingi rujukan informasi  rujukan, 
erdasarkan kebutuhan pasien  dan  kr kebutuhan pasien 
iteria  rujukan  untuk  menjamin  kela dan kriteria rujuka
ngsungan   layanan    ke   fasilitas   n
kesehatan

yang lain (D, W)
EP 2 Dilakukan komunikasi dengan fasilit Buku komunikasi petugas de Petugas melakukan k
as  kesehatan  yang menjadi tujuan r ngan  fasilitas kesehatan ruju omunikasi dengan  fas
ujukan dan tindakan  stabilisasi  pasi kan; Rekam  medis/catatan  ilitas kesehatan  dan p
en  sebelum  dirujuk sesuai kondisi  stabilisasi pasien  sebelum di elaksanaan  monitorin
pasien,  indikasi  medis  dan  kema rujuk ke FKTRL, ceklist  per g /stabilisasi pasien
mpuan  dan  wewenang yang dimili siapan  pasien rujukan.
ki agar keselamatan pasien  selama   
pelaksanaan   rujukan   dapat   terja
min.

(D,W)

KRITERI Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

A 3.1.1.
EP 3 Dilakukan  serah  terima  pasien  yang  disertai  deng Resume pasien, bukti serah terim
an  informasi  yang  lengkap  (SBAR)  kepada  petug a  pasien yang dilengkapi dengan 
as. SBAR,  stempel FKTRL serta na
ma petugas yang  menerima rujuk
an. Surat Rujukan  dan  form mon
itoring selama rujukan
KRITERI
A 3.7.2
EP 1 Dokter/dokter gigi penangggung  jawab  pelayanan  SK dan SOP Kajian ulang  rekam medis/CPPT yang berisi  pelaksanaan pengka
melakukan kajian  ulang kondisi medis  sebelum  me kondisi pasien  rujuk balik  kajian  ulang oleh dokter/ dokt jian ulang kondisi 
nindaklanjuti umpan balik dari  FKRTL sesuai deng FKTRL dan tindak lanjut er gigi tentang  kondisi pasien  pasien program ruj
an kebijakan dan  prosedur program rujuk balik,  Surat ruj uk balik
uk balik dari RS
yang ditetapkan. (D,O)
EP 2 Dokter/dokter gigi penanggung jawab  pelayanan  rekam medis/CPPT  Pelaksanaan tind Dokter/dokter gigi 
melakukan tindak lanjut  terhadap rekomendasi  ump tentang tindak  lanjut rek ak lanjut terhada penanggung jawab  m
an balik  rujukan sesuai dengan kebijakan  dan  prose omendasi umpan balik  ru p  rekomendasi  elakukan tindak lanju
dur yang ditetapkan. (D,O,W) jukan umpan balik ruj t  terhadap  rekomend
ukan asi umpan balik  ruju
kan
 EP 3 Monitoring dalam proses rujukan  balik harus di Pelaksanaan monitoring proses ruj
catat dalam form  monitoring. (D) ukan
balik dalam CPPT
KRITERI
A 3.8.1
EP 1 Penyelenggaraan  rekam  medis  yang  meliputi  a  sa SK Pelayanan Rekam Medis;  Bentuk rekam medis, simbol dan  Penataan rekam m Petugas rekam medik te
mpai  dengan  i  termasuk  riwayat  alergi  obat,  dila Pedoman  pelayanan rekam  singkatan,isi rekam medis dan  k edis, kelengkapan  ntang  penyelenggaraan, 
kukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur  yang d medis; SOP pelayanan  reka elengkapan pengisian rekam  med pengisian rekam    pendistribusian,  pengo
itetapkan. (D, O, W) m medis ( akses rekam medi is,  bukti pelaksanaan  penilaian  medis termasuk  ri lahan data dan pengkod
s,  penyimpanan rekam medi kelengkapan rekam  medis, berita  wayat alergi obat ean dan  penyimpanan s
s , koreksi  pengisian rekam  acara  pemusnahan rekam medis,  erta pemusnahan rekam 
medis,dll) dsb medis

EP 2 Rekam  Medis  diisi  secara  lengkap  dan  dengan  tu Bukti kelengkapan pengisian  r Rekam Medik terisi le Kelengkapan pengi
lisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama,  wakt ekam  medis/CPPT termasuk  ngkap, nama,  waktu d sian rekam medik 
u dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan  atau  Te waktu,  nama  dan tanda tangan  an tanda tangan  Dokte oleh dokter, dokter 
naga  Kesehatan  yang  melaksanakan  pelayanan kese PPA,  koreksi  pengisian rekam  r, Dokter  Gigi dan ata Gigi dan atau  Tena
hatan perseorangan, serta apabila  ada  kesalahan  dal medis  sesuai SK dan  SOP u Tenaga  Kesehatan y ga  kesehatan
am  melakukan  pencatatan  di  rekam medis dilakuka ang  melaksanakan  pel
n koreksi sesuai ketentuan  peraturan perundang- ayanan
undangan. (D, O, W)

KRITERI
A 3.9.1

KRITE Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

RIA 3.1.
1.
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan  SK Pelayanan Laboratorium ( jenis  pelayanan waktu penye Form hasil  pemeriksaan  l
nilai normal,  rentang  nilai  ruj rahan hasil  pemeriksaan lab, pemeriksaan lab  beresiko tin aboratorium  mencantumk
ukan  untuk  setiap  jenis  peme ggi, proses permintaan  pemeriksaan, penerimaan dst,  pem an nilai  normal dan nilai 
riksaan  yang  disediakan,  dan  eriksaan diluar jam kerja, K3,  pengelolaan reagen), Pedom rentang rujukan
nilai  kritis  pemeriksaan labora an  pelayanan laboratorium, SOP pelayanan  laboratorium d
torium. (R) an pengelolaan limbah

EP 2 Reagensia esensial dan bahan l MSDS tiap reagen, Bukti pe Pengelolaan rea

ain tersedia sesuai  dengan  jeni nyimpanan  dan pelabelan  r gen, pelabelan d
s  pelayanan  yang  ditetapkan,  eagensia sesuai  dengan  reg an  penyimpana
pelabelan dan penyimpanannya ulasi  (check list), bukti  per n
,  termasuk  proses untuk meny hitungan  kebutuhan reagens
atakan jika reagen tidak  tersed ia  termasuk buffer  stock, b
ia. (D, W) ukti  pemesanan  reagensia, 
check list  monev ketersedia
an  reagensia
EP 3 Penyelenggaraan pelayanan lab SOP jika terjadi tumpahan reagen dan  pajanan petugas Hasil monev  kepatuhan  Observasi penggunaa Penyelenggara
oratorium yang  meliputi  a  sa terhadap  prosedur pelay n APD, penataan  dan  an lab dari a sd 
mpai  dengan  i,  dilaksanakan  s anan  lab dan TL, bukti  pelabelan serta penyi i,  termasuk la
esuai  dengan kebijakan dan pr monitoring  penggunaan  mpanan  reagen, suhu yanan diluar ja
osedur yang ditetapkan. APD dan  TL , m kerja

(D, O, W)
EP 4 Dilakukan pemantapan mutu i Bukti pelaksanaan  PMI da observasi PMI  Pelaksanaan pemantap
nternal dan  pemantapan  mutu  n PME  .Bukti  pelaksanaan  yang dilakukan  an mutu internal  dan p
eksternal terhadap pelayanan  l perbaikan bila terjadi  penyi dan  sertifikat P emantapan mutu ekster
aboratorium  sesuai  ketentuan  mpangan ME nal
peraturan  perundang-undangan 
dan  dilakukan  perbaikan  jika t
erjadi penyimpangan (D,O,W)
EP 5 Dilakukan   evaluasi   dan   tin Form hasil  pemeriksaan  la evaluasi dan 
dak   lanjut   waktu  pelaporan  boratorium.  Evaluasi hasil  tindak lanjut 
hasil pemeriksaan laboratorium pemantauan  dan tindak  la waktu  pelap
. (D,W) njut waktu pelaporan hasil  oran hasil pe
pemeriksaan laboratorium meriksaan  l
aboratorium
 KRITE
RIA 3.1
0.1

KRITER Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA

IA 3.1.1.
EP 1 Tersedia daftar formularium  SK, Pedoman dan SOP Pelayanan  kefarmasian  (pe Formularium Pu
obat puskesmas. (D)
ngelolaan sediaan dan  BHMP, peresepan ob, psikot skesmas, Bukti 
ropika  narkotika, ob kadaluarsa, formularium  ob, Hig Penyusunan For
h alert, ob emergensi) mularium Obat

EP 2 Dilakukan  pengelolaan  sedi LPLPO serta bukti  pengaw Observasi pengel Mekanisme penga

aan  farmasi  dan  bahan me asan  pengelolaan dan  pen olaan sediaan far wasan pengelolaa
dis  habis pakai  oleh tenaga  ggunaan obat oleh  Dinas  masi  dan bahan  n  dan  penggunaa
kefarmasian  sesuai  dengan  Kesehatan, bukti penerima medis habis pakai n obat oleh  Dinas 
pedoman dan  prosedur yan an   obat dan kartu  stok ob Kesehatan
g telah ditetapkan. (D,O,W) at, bukti  penanganan obat 
kadaluarsa
EP 3 Dilakukan  rekonsiliasi  obat,  Form rekonsiliasi obat,  CPPT, obat yang di Pelaksanaan rekonsil
berikan iasi obat
dan  pelayanan  farmasi  klini bukti asuhan  farmasi 
k oleh tenaga  kefarmasian  dalam CPPT rekam m
sesuai  dengan prosedur ya edis
ng telah ditetapkan. (D,O,W)
EP 4 Dilakukan   kajian   resep   d Bukti kajian/telaah resep Proses kajian rese Proses kajian resep 
an   pemberian   obat  denga p dan pemberian o dan pemberian obat 
n benar pada setiap pelayan bat  dengan benar dengan benar
an pemberian

obat (D, O, W)
EP 5 Dilakukan  edukasi  pada  s Bukti pelaksaaan PIO Pelaksanaan eduka pelaksaaan PIO
si PIO
etiap  pasien  tentang  indika
si dan cara penggunaan oba
t. (D,O,W)
EP 6 Obat  emergensi  tersedia  pa Bukti penyediaan  obat em Tempat penyimp Pengelolaan obat em
ergensi
da  unit-unit  dimana  ergensi serta  monitoringn anan obat emerg
diperlukan,  dan  dapat  diaks ya ensi,  cara menga
es  untuk  memenuhi  kebutu kses, pemantaua
han  yang  bersifat  emergen n dan  penggantia
si,  dipantau  dan  diganti  tep n obat emergensi
at  waktu  setelah  digunakan 
atau  bila kadaluarsa. (O, D, 
W)
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tinda Form pemantauan ketersed observasi ketersedi Wawancara  hasil ev
k lanjut ketersediaan iaan obat aan obat dan vaksi aluasi dan tindak
n
obat, kesesuaian peresepan  dan vaksin indikator di Pus indikator  dan keses lanjut ketersediaan o
dengan formularium. kesmas.Hasil uaian peresepan bat dan vaksin
(D,W) evaluasi dan  tindak lanjut  k dengan  formulariu indikator  dan kesesu
etersediaan m aian peresepan
obat  terhadap  formularium dengan  formularium
Hasil evaluasi dan  tindak la
njut
kesesuaian resep  dengan f
ormularium.
Form monitoring kesesuaia
n obat
dengan  formularium