Checklist Keamanan Pasien Bedah di Kamar Operasi Rumah Sakit As-syifa Manna Beng

Nama Pasien/Umur : No. MR :

Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki Rawat Bangsal :

SIGN IN (Dilakukan sebelum tindakan Anestesi) TIME OUT (dilakukan sebelum insisi kulit)
Dilakukan oleh perawat dan Dokter Anestesi Dilakukan oleh dokter anastesi, dokter bedah dan perawat
VERIFIKASI BACA SECARA VERBAL
● Identitas dan Gelang Pasien
◌ Sesuai ● Tanggal tindakan :
◌ Tidak Sesuai ● Identitas Pasien Nama :
● Apakah Informed Consent sudah dilakukan? ● Umur :
- Dokter Bedah ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Diagnosa Pre Operasi :
- Dokter Anestesi ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Rencana Tindakan :
● Apakah Pemberian Tanda di area Operasi sudah dilakukan?
⃝ Sudah ⃝ Belum
Pemeriksaan Kelengkapan Anestesi KELENGKAPAN TIM
● Mesin Anestesi ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Dokter Operator :
● Pulse Oxymetri ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Dokter Anestesi :
● IV Line ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Perawat / Penata Anestesi :
● Obat-obatan ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Asisten operator :
● laboratorium ⃝ Sudah ⃝ Belum ● Perawat instrument :
● Perawat Sirkuler :
● Tidak Lengkap, Alasan :
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL PERIKSA KELENGKAPAN PERALATAN OPERASI
● BB : Kg Instrumen Kasa Jarum
● TB : Cm ◌ Set yang digunakan ◌ Besar : ◌ Otot :
● Tekanan Darah : mmHg
● Nadi : x / menit ............................. ◌ Kecil : ◌ Kulit :
● pernafasan : x / menit
● Saturasi : % ◌ Tambahan ◌ Tambahan : ◌ tambahan :
● Suhu : 0
C

RIWAYAT ALERGI PREMEDIKASI

◌ Ada (Sebutkan) ................................... ◌ Tidak Ada
◌ Tidak Ada ◌ Ada, Nama Obat : ...................................................
Tanggal / Jam diberikan : ...................................................
RESIKO ASPIRASI ATAU GANGGUAN PERNAFASAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
◌ Ya, dengan bantuan alat : ................................. Apakah sudah diberikan dalam waktu kurang dari 60 ?
◌ Ya, nama obat :
◌ Tidak Dosis obat :
jam diberikan :
◌ Tidak , alasan :
RESIKO PENDARAHAN FOTO PEMERIKSAAN YANG DIPERLUKAN
Kehilangan darah <500 ml ◌ Dipasang
◌ Ya, dengan dua IV line atau CVC
◌ Tidak ◌ Tidak dipasang
RENCANA TINDAKAN ANESTESI
◌ Umum (ga) ⃝ Regional
◌ Lokal ⃝ Kombinasi Mulai Operasi Jam : ............................ WIB

TANGGAL VERIFIKASI : / /20

JAM VERIFIKASI :

Perawat Sirkuler dr. Anestesi Perawat Sirkuler dr. Bedah dr. Anestesi
Manna Bengkulu Selatan

SIGN OUT (sebelum pasien keluar kamar operasi)

Dilakukan oleh perawat, dokter, anestesi dan ahli bedah
BACA SECARA HERBAL
◌ Nama Tindakan
PERIKSA KELENGKAPAN SESUDAH LUKA OPERASI DITUTUP

Instrument Kasa Jarum

◌ Lengkap ◌ Besar : ◌ Otot :

◌ Kecil : ◌ Kulit :

◌ Tidak lengkap ◌ Lengkap ◌ Lengkap :

◌ Tidak Lengkap ◌ Tidak Lengkap :

PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN PEMERIKSAAN

- Preparat
◌ Ya
⃝ PA ⃝ Kultur ⃝ Sitologi
◌ Tidak
- Apakah ada formulir permintaan preparat?
⃝ Ada ⃝ Tidak Ada
- Apakah sudah dilengkapi identitas Pasien?
⃝ Sudah ⃝ Belum
- Apakah Operator udah menjelaskan kepada keluarga pasien?
⃝ Sudah ⃝ Belum
OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SELAMA OPERASI
◌ Diberikan, Alasan :

◌ Tidak diberikan, alasan :

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
● Tekanan Darah : mmHg
● Nadi : x / menit
● pernafasan : x / menit
● Suhu : 0
C

PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA OPERASI

◌ Ada Rembesan

◌ Tidak Ada Rembesan

Selesai Operasi Jam : ............................ WIB

Perawat Sirkuler dr. Bedah dr. Anestesi