No.

Rm :
Nama :
Jenis kelamin : Laki – laki / Perempuan
Tanggal lahir :

FORMULIR PENANDAAN TEPAT LOKASI

TINDAKAN BEDAH MULUT MINOR

 No. Rm :
Nama :
Jenis kelamin : Laki – laki / perempuan
Tanggal lahir :

LAPORAN BEDAH MULUT MINOR

Klinik Bedah Mulut

Tgl Operasi :

Diagnosis :

Tindakan : Dikirim PA

Ya Asal jaringan :

Tidak
JENIS PEMBEDAHAN BEDAH MULUT MINOR

1. Ringan 2. Sedang Berencana Darurat

3. Berat

Mulai Pukul : Selesai Pukul : Lama Pembedahan :

Jenis anestesi lokal :

LAPORAN BEDAH MULUT MINOR :

Komplikasi :

Instruksi Pasca Operasi :

1. Dokter Gigi
2.
3.
4.
5.
 No. Rm :
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN Nama :
BEDAH GIGI & MULUT Jenis kelamin : Laki – laki / perempuan
Tanggal lahir :

SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

( Sebelum lokal anestesi) (Sebelum tindakan) (Sesudah tindakan )
Konfirmasi / Verifikasi: Konfirmasi kelengkapan Konfirmasi secara verbal:
tindakan:
Identitas (nama lengkap, Lengkap Nama tindakan yang dilakukan
tanggal lahir dan cek gelang Tindak lengkap Kelengkapan instrumen, kassa,
pasien) Membaca secara verbal: jarum
Nama operasi - Tanggal tindakan Nama jaringan(bila ada) dan nama
Lokasi operasi - Nama dan tanggal lahir pasien
Informed consent pasien (cek gelang pasien) Kerusakan alat (bila ada)dan akan/
Nama operator - Prosedur operasi sudah dilaporkan
- Tempat insisi dilakukan
- Informed Consent
Menandai daerah operasi: Membaca doa Penanganan jaringan:
Tidak ada jaringan
Ya Apakah Antibotik profilaksis
Tidak sudah diberikan sebelum Memberi Identitaas Jaringan
operasi:
Tidak Patologi:
Apakah obat anestesi dan Ya, jenis : Ya
medikasi sudah dicek: Diberikan : Tidak diperlukan
Ya

Apakah pasien memiliki: Antisipasi kejadian kritis: Tampon Gigitan (Kassa)

Ya, jenis: Fire Score : 1 2 3 Ada, belum dilepas
Tidak Untuk drg. Umum /drg. Ada, sudah dilepas
Riwayat asma Spesialis: Tidak ada
Ya, terakhir sembuh Adakah kemungkinan tindakan
Tidak kritis :
Ya Tidak
Apakah ada kesulitan
jalan nafas atau risiko Perkiraan lama operasi sudah Ada pengawasan khusus:
aspirasi lainnya: diketahui: Ruang pemulihan/Ruang
Tidak Ya Tidak Rawat/HCU/ICU:
Ya, dan tersedia alat Tidak ada
bantu Untuk Tim Perawat: Ada, yaitu :
Cek sterilisasi alat (indikator 1. Perdarahan
Resiko terjadi perdarahan > sterilisator) 2. Shock
500 ml (7ml/kg BB anak – Cek kesiapan/kondisi peralatan 3. .................
anak ): yang harus diperhatikan 4. .................
Tidak
Ya, dan sudah terpasang
alat bantu
Rencana pemasangan Foto Post OP yang sudah
implant: dilakukan :
Ada Ya
Tidak ada Tidak diperlukan

Tanggal: Sign in: Tanggal: Jam Time Out: Tanggal: Jam Sign Out:

Perawat gigi drg.Umum/drg.sp Perawat gigi drg.Umum/drg.sp Perawat gigi drg.Umum/drg.sp