PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS MOJO
Jalan Mojo Klanggru Wetan II/11Surabaya
Telp. (031) 5932332

MONITORING INFORMED CONSENT

Unit / Poli : ..........................................................................................

Nama Pasien : ..........................................................................................
No Rekam Medis : ..........................................................................................

No Variabel Monitoring Ada Tidak Keterangan

Ada

a Petugas pelaksana tindakan

b Identitas penerima informasi / pemberi persetujuan

tindakan

c Identitas pasien yang menerima tindakan

d Diagnose

e Jenis tindakan kedokteran

f Tanda tangan petugas kesehatan

g Tanda tangan pasien dan saksi

h Waktu pelaksanaan tindakan

Petugas pelaksana

(------------------------------------)