Nama Puskesmas : Boom Baru

Unit : Poli Gigi

Tanggal : April 2022

1 Judul/Nama indikator Tidak terjadi kesalahan Diagnosa dengan Therapy nya

- KepMenKes RI No.HK.02.02/MenKes/62 tahun 2015 tentang Panduan
Praktik bagi Dokter gigi
- PerMenKes RI No.89 tahun 2015 tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut,
2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih
BAB II tentang Penyelenggaraan Kesehatan Gigi dan Mulut, pasal 3 ayat 3
Pelayanan Kesehatan gigi dan mulut dilakukan sesuai Standar Pelayanan,
Standar Profesi dan Standar Prosedur Operasional

 berorientasi
 efektif  keselamatan kepada pasien
 tepat-waktu
Dimensi Mutu (effective) pasien (safe) (timely)
3 (people-centred)
(Bisa lebih dari satu)
 efisien  adil  terintegrasi
(efficient) (equitable) (integrated)
Untuk memberikan rasa aman dan keselamatan pasien sehingga tidak terjadi

4 Tujuan kejadian tidak dinginkan (KTD) jika melakukan kesalahan Prosedur Diagnosa dan
therapy

Pemilihan Interpretasi diagnose yang tepat, akurat dan lengkap saat melakukan
5 Definisi operasional anamnesa, pemeriksaan klinis ekstra oral, intra oral dan kelengkapan pengisian
Rekam medik Odontogram mengikuti kaidah SOAP.

6 Jenis indikator  Input Proses Output  Proses & Output

7 Satuan pengukuran Persentase ( % )

8 Numerator Jumlah tidak terjadi kesalahan Diagnosa dengan therapy nya

9 Denominator Jumlah kunjungan pasien pada bulan berjalan

 Jumlah tidak terjadi kesalahan Diagnosa dengan Therapy nya

10 Formula/rumus
Jumlah kunjungan pasien pada bulan berjalan
X 100% = ?
Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien yang berkunjung ke Poli Gigi
11
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
12 Sumber data Rekam Medis
13 Sampel Melakukan
sampling: Tidak  Ya

Metoda Sampling:  Systematic

 Simple random  Convenient
random
sampling sampling
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis  Lainnya
(Bisa lebih dari satu)  Diagram batang  Diagram garis  Diagram pai
(sebutkan)
15 Wilayah pengamatan  Rekam Medik (Poli Gigi)

16 Desain/Metode Retrospektif Concurrent

pengumpulan data
17 Penanggung jawab indikator Koordinator Poli Gigi
18 Frekwensi Pengumpul data Satu bulan
19 Periode Waktu Pelaporan data Satu bulan
20 Periode Analisa data Tiga bulan
21 Rencana penyebaran hasil Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat
capaian internal/Morning Briefing/Lainnya. …………
(Periode……………………….)
Pihak terkait:  PJ UKP
Publik:  -
22 Instrumen/Formulir
 Sensus harian, Observasi/Pengamatan
pengumpulan data
23 Target capaian 2020 2021 2022 2023 2024
100% 100%

Nama Puskesmas : Boom Baru

Unit : Poli Gigi
Tanggal : April 2022

1 Judul/Nama indikator Pelaksanaan Informed Concent sebelum tindakan Cabut Gigi

- Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 45
setiap tindakan kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan, setelah pasien mendapat penjelasan secara lengkap

2 Dasar Pemikiran/Alasan memilih - Peraturan Menteri Kesehatann RI No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran
- Konsil Kedokteran Indonesia, Indonesian Medical Council tahun 2004 tentang
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran

efektif keselamatan  berorientasi tepat-waktu

(effective) kepada pasien (timely)
Dimensi Mutu pasien (safe)
3 (people-centred)
(Bisa lebih dari satu)
efisien terintegrasi
(efficient) adil (equitable)
(integrated)
Adalah untuk meningkatkan komunikasi antara dokter dan pasien dalam shared

4 Tujuan decision making untuk mendukung pasien mengambil keputusan terhadap

dirinya sendiri dan memberikan perlindungan hukum untuk dokter dan pasien.

Informed Concent (Persetujuan Tindakan Kedokteran) adalah Persetujuan yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
5 Definisi operasional
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien

6 Jenis indikator nput Proses Output Proses & Output

7 Satuan pengukuran Persentase ( % )

8 Numerator Jumlah Informed Concent sebelum tindakan Cabut Gigi

9 Denominator Jumlah kunjungan pasien Cabut gigi pada bulan berjalan

 Jumlah Informed Concent sebelum tindakan Cabut Gigi

10 Formula/rumus X 100% = ?
Jumlah kunjungan pasien Cabut gigi pada bulan berjalan
Kriteria
a. Kriteria Inklusi Semua pasien yang Cabut Gigi pada bulan berjalan
11
b. Kriteria Eksklusi Tidak ada
12 Sumber data Rekam Medis
13 Sampel Melakukan
sampling: Tidak Ya

Metoda Sampling: Systematic

Simple random Convenient
random
sampling sampling
sampling
Besar Sampel:
14 Penyajian data/rencana analisis Lainnya
(Bisa lebih dari satu) Diagram batang Diagram garis Diagram pai
(sebutkan)
15 Wilayah pengamatan  Rekam Medik (Poli Gigi), Iformed Concent

16 Desain/Metode pengumpulan
Retrospektif Concurrent
data
17 Penanggung Jawab Indikator Koordinator Poli Gigi
18 Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
19 Periode pelaporan data Setiap bulan
20 Periode Analisa data Tiga bulan
21 Rencana penyebaran hasil Internal: Performance board/Laporan Jaga/Rapat
capaian internal/Morning Briefing/Lainnya. …………
(Periode……………………….)
Pihak terkait:  PJ UKP
Publik:  -
22 Instrumen/Formulir
 Sensus harian, Observasi/Pengamatan
pengumpulan data
23 Target capaian 2020 2021 2022 2023 2024
100% 100%