Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

PALEMBANG
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 01230566581
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : MAHMUD X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0002225778928 X Lensa Spheris 0.00 -0.50


Tgl. Lahir : 08 January 1983
Cylindris 0.00 0.00
Jenis Kelamin : Laki-laki
ADD 0.00 0.00

No Kunjungan : 060104010123P000019 Keterangan :

PPK Kunjungan : BOOM BARU (06010401)


Tanggal Kunjungan : 02 January 2023 Tanggal, 03 January 2023
Tujuan Optik : OPTIK MITRA (JST) (0601O008) Legalisator FKTP

03/01/2023 10.34.17 ( PUSKESMAS BOOM BARU )

Anda mungkin juga menyukai