Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

CURUP
SURAT LEGALISASI PELAYANAN
Nomor Legalisasi : 12222237831
Jenis Legalisasi : Kacamata

Nama Pasien : OKTAVIANI HERLIANSIH X Kacamata Lensa Kiri Kanan

No.Kartu BPJS : 0000032030482 X Lensa Spheris -0.50 -0.50


Tgl. Lahir : 17 October 1986
Cylindris -0.25 -0.25
Jenis Kelamin : Perempuan
ADD 0.00 0.00

No Kunjungan : 070802051222P000505 Keterangan : pemeriksaan dan pengambilan kacamata

PPK Kunjungan : UJAN MAS (07080205)


Tanggal Kunjungan : 27 December 2022 Tanggal, 27 December 2022
Tujuan Optik : OPTIK TIARA (0441O001) Legalisator FKTP

27/12/2022 09.13.44 ( PKM UJAN MAS )

Anda mungkin juga menyukai