Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070802051222P000391

*070802051222P000391*
FKTP : UJAN MAS(07080205)

Kabupaten / Kota :
KAB. KEPAHYANG(0441)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSU TIARA SELLA BENGKULU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AISYAH ATIFAH UFAIROH Umur : 8 Tahun : 09-Oct-2014

No. Kartu BPJS : 0003091222372 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Epilepsy, unspecified (G40.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 December 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Dec-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 14:05 - 16:45, 15:00 - 18:00

dr dewil foenda apriliani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Mar-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AISYAH ATIFAH UFAIROH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)