Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010205030722P000033

*010205030722P000033*
FKTP : SRIWIJAYA MATARAM(01020503)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TENGAH(0102)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : KU ARTHA MEDIKA CENTER

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WAYAN YULIANI Umur : 22 Tahun : 27-Jul-2000

No. Kartu BPJS : 0002118544773 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Antenatal screening (Z36)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Jul-2022

Jadwal Praktek : Senin : 13:00 - 22:00

dr. Dyah Gaby Kesuma
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WAYAN YULIANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)