Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang KABANJAHE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 020901020623P000243

*020901020623P000243*
FKTP : TIGA BARU(02090102)

Kabupaten / Kota :
KAB. DAIRI(0030)

Kepada Yth. TS Dokter : JIWA

Di : RSUD SIDIKALANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MEWA SITUMORANG Umur : 20 Tahun : 03-Sep-2002

No. Kartu BPJS : 0002146137096 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Schizoaffective disorders (F25)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Jun-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 09:00 - 13:30

dr. Elfida Purba
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 20-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : MEWA SITUMORANG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)