Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VI

Kantor Cabang PURWOKERTO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0141B0350923P000132

*0141B0350923P000132*
FKTP : Klinik Syaeful Majid Medika(0141B035)

Kabupaten / Kota :
KAB. CILACAP(0141)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU DUTA MULYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DHANESA BAIHAQI Umur : 0 Tahun : 14-Oct-2022

No. Kartu BPJS : 0003530667014 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Acute upper respiratory infection,
unspecified (J06.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

18 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Sep-2023

Jadwal Praktek : Senin : 06:00 - 07:15, 14:00 - 18:00;14:15 - 16:00

BERLIAN NAUFAL ADRINAL
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DHANESA BAIHAQI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)