Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070904020823P000187

*070904020823P000187*
FKTP : SUKARAJA(07090402)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBONG(0440)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSUD Lebong

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : mondy pratama Umur : 7 Tahun : 29-Dec-2015

No. Kartu BPJS : 0002089139962 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Miliary tuberculosis (A19)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

10 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr.Cicilia Yunita Pungwardani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : mondy pratama

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)