Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080910031122P000072

*080910031122P000072*
FKTP : WAY MILI(08091003)

Kabupaten / Kota :
KAB. LAMPUNG TIMUR(0101)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RSU.A.YANI METRO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BUWANG SANTOSO Umur : 20 Tahun : 16-Jun-2002

No. Kartu BPJS : 0000343348626 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of spine (M49.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 November 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Nov-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 10:00 - 11:00

dr. SUTRIONO HADI SARJONO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Feb-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BUWANG SANTOSO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)