Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 090308020123Y000172

*090308020123Y000172*
FKTP : Kel. Ciracas (09030802)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA TIMUR(0113)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI ENDODONSI

Di : RS TUGU IBU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TASYA KHOIRUNNISA Umur : 21 Tahun : 16-Oct-2001

No. Kartu BPJS : 0001217095582 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Necrosis of pulp (K04.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Jan-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 14:00 - 15:30

drg. Ariani Dian Siwi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TASYA KHOIRUNNISA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)