Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200401021023P000304

*200401021023P000304*
FKTP : SAITI(20040102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGGAI(0300)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : KLINIK UTAMA DARKUTHNI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NERI GAYAU Umur : 61 Tahun : 04-Jul-1962

No. Kartu BPJS : 0000913656249 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Dyspnoea (R06.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Oct-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 16:00 - 19:00, 16:00 - 22:00

dr. DESTY ANNISA HAPSARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Jan-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NERI GAYAU

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)