Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101013010323P001084

*101013010323P001084*
FKTP : CISOLOK(10101301)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD PALABUHANRATU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : nuharja Umur : 46 Tahun : 07-Nov-1976

No. Kartu BPJS : 0003513880888 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease (N18)
Catatan : pasein rutin sebykan sekali

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

28 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 28-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 08:00 - 13:00

dr. KRISTYAWAN HENDRI ATMONO
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : nuharja

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)