Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang GORONTALO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0354U1010623P000120

*0354U1010623P000120*
FKTP : DR. SUNARTI TUAH(0354U101)

Kabupaten / Kota :
KOTA GORONTALO(0354)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : Klinik Utama Kinesia

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ANDI TENRI ALFA CLAUDIA Umur : 30 Tahun : 24-Apr-1993

No. Kartu BPJS : 0000135439165 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

13 June 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 14-Jun-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 16:00 - 18:00

DR. SUNARTI TUAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 10-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ANDI TENRI ALFA CLAUDIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)