Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XII

Kantor Cabang WAMENA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 036400030123P000056

*036400030123P000056*
FKTP : Klinik Bhayangkara Polres(03640003)

Kabupaten / Kota :
KAB. JAYAWIJAYA(0364)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD WAMENA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : YANTI LAMBA' PARINDING Umur : 27 Tahun : 09-Jan-1996

No. Kartu BPJS : 0001935771412 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Supervision of normal pregnancy (Z34)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 January 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jan-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 14:00

DR. RICHARD JOEL POMPANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 19-Apr-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : YANTI LAMBA' PARINDING

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)