Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang BIMA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 034600060523P000078

*034600060523P000078*
FKTP : Klinik Polres Sumbawa(03460006)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUMBAWA BESAR(0346)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KHAERUL RAKHMAN Umur : 36 Tahun : 10-Jul-1986

No. Kartu BPJS : 0001093025068 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Haemorrhoids (I84)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

27 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 27-May-2023

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 13:00, 08:00 - 13:00;08:00 - 12:00

dr. TRIA UTAMI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KHAERUL RAKHMAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)