Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH X

Kantor Cabang LUWUK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 200815010823P001075

*200815010823P001075*
FKTP : BATURUBE(20081501)

Kabupaten / Kota :
KAB. MOROWALI UTARA(0520)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : KLINIK NUR MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ariani Umur : 64 Tahun : 02-Mar-1959

No. Kartu BPJS : 0003257907287 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Vertigo of central origin (H81.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

30 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Aug-2023

Jadwal Praktek : Rabu : 13:00 - 18:00

MUFID IKRAMULLAH ALJARU
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ariani

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)