LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA :
TGL. LAHIR : NO.RM :

ALAMAT :

SBA (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, TBK (TULIS, BACA ULANG,

RECOMMENDATION) KONFIRMASI)

TGL : JAM : TGL : JAM :

NAMA :
TULIS LENGKAP

T
ADVIS DOKTER

S RUANG PERAWATAN :
KELUHAN SAAT INI :

DIAGNOSA :

B
BACA ULANG
HARI PERAWATAN : ADVIS DOKTER

PEMERIKSAAN FISIK :

B
LABORATORIUM :

TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN :

TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : KONFIRMASI

A K
SBAR TBK
TGL : TGL :
JAM : JAM :