Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG

DINAS KESEHATAN MAGELANG


PUSKESMAS NGABLAK
Jl. Raya Ngablak – Grabag Km 1 Ngablak Telp. (0298) 318351
Ngablak – Magelang E-mail : pkmngablak@gmail.com

LEMBAR TBAK
DENGAN TELPON DAN ELEKTRONIK LAINYA

NAMA :
TANGGAL LAHIR : NO. RM :
ALAMAT :

TBK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI)


  TANGGAL : JAM :  
   

  T TULIS LENGKAP ADVIS DOKTER

   
   
           
           

  B BACA ULANG ADVIS DOKTER  

   

           
           

  K KONFIRMASI  
   
   
   
   
           
           
  SBAR TBAK  
  TGL : TGL :  
  JAM : JAM :  
       
       
       
           

Anda mungkin juga menyukai