KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN
JL. Dr. Soeparno Purwokerto 53122
Telp (0281) 621233,621234 (Hunting) Fax (0281) 629161

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama Pasien : Ruangan :

S Umur
DPJP
Diagnosis masuk
:
:
:
Nomor RM
Tanggal masuk
:
:

Situation Keluhan saat ini :

Riw. penyakit dahulu :

B Alergi
Terapi dari DPJP
:
:

Background

Kesadaran :

A TD
Nadi
Nafas
:
:
:
Assesment Suhu :

Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

R Instruksi/Order Dokter :

Recommendation

Yang menerima
Tanggal/Jam Yang melapor laporan Saksi

______________ ______________ ______________

READ BACK
Tanggal : .............. Tanggal : ..............
Jam : .............. Jam : ..............
Pemberi Instruksi Pemberi Instruksi

(.................................) (.................................)