CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI/TINDAKAN INVASIF

KLINIK SATELIT UI MAKARA

Nama Pasien : Nama Operator :

Tanggal Lahir : Nama Tindakan :
Umur :

No. Sebelum Tindakan Sudah Belum

1. Apakah Pasien Telah Dikonfirmasikan?
Identifikasi nama dan tanggal lahir
Lokasi operasi
Prosedur
Surat persetujuan tindakan
2. Apakah kelengkapan alat dan obat anestesi sudah dicek dan lengkap?
Ya Tidak
3. Apakah pasien memiliki riwayat alergi?

Saat Tindakan Sudah Belum

4. Apakah masing-masing anggota tim telah melakukan konfirmasi secara
verbal?
Nama pasien
Prosedur
Lokasi Tindakan
5. Apakah foto rontgen telah ditayangkan (jika ada)?

Setelah Tindakan Sudah Belum

6. Perawat
Memastikan Formulir bedah minor telah diisi lengkap
Memastikan instrumen alat dan obat dihitung dengan benar
Ya Tidak
Adakah masalah dengan peralatan selama proses operasi/tindakan?
Tim Pelaksana
Apakah tim melakukan review mengenai masalah utama yang perlu
diperhatikan untuk penyembuhan dan perawatan pasien setelahnya?

Hal yang harus diperhatikan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal tindakan :
Verifikasi

Operator Perawat

(……………………………) (…………………………….)